Опасная комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств в клинической практике

Представлен обзор научных данных о проблеме полипрагмазии, в частности неблагоприятной комбинации диуретиков и блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Известны нефротоксические побочные эффекты НПВС (анальгетическая нефропатия). Применение НПВС значимо повышает риск развития острого поражения почек у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые принимают диуретики и блокаторы РААС. Комбинация диуретиков и НПВС может сопровождаться неблагоприятным нарушением функции почек в результате взаимодействия фармакодинамических эффектов на почечную гемодинамику, сосудистый тонус и волемию. При сочетании НПВС с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), которые оказывают нефропротективное действие, происходит противодействие влиянию НПВС на почки. Однако тройная комбинация НПВС+иАПФ+диуретики приводит к острому нарушению функции почек – ятрогенной нефропатии, которая может быть фатальной. Данная комбинация получила название «triple whammy» – «опасное ТРИО», признана Всемирной организацией здравоохранения как неблагоприятное сочетание, требующее особого мониторинга состояния функции почек и необходимости избегать применения в клинической
практике.

Вопросы безопасности комбинаций лекарственных средств (ЛС) постоянно находятся в центре внимания врачей и пациентов; они обсуждаются на страницах международных и отечественных рекомендаций по лечению различных заболеваний. Эта проблема особенно актуальна в последние годы в связи с возросшей ролью полипрагмазии и полифармакотерапии коморбидных пациентов, получающих лекарственную терапию для лечения нескольких заболеваний у разных специалистов. Хорошо известно, что предсказать и предупредить неблагоприятные последствия комбинации двух ЛС еще возможно, но при комбинации более двух ЛС такое прогнозирование уже проблематично.

Острое поражение почек представляет собой нарушение экскреторной функции почек и является серьезной проблемой ввиду высокого уровня смертности. В данной статье поднимается проблема применения ЛС и их комбинаций в развитии острого поражения почек, в частности безопасность тройной комбинации в связи с острой нефротоксичностью: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРАII), диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

В настоящее время широко применяются иАПФ (или АРАII) и диуретики для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, особенно широко распространенной артериальной гипертензии (АГ). Применение НПВС не менее распространено в клинической практике, особенно в виде коротких курсов для лечения острых респираторных и гриппоподобных заболеваний или болевого синдрома при патологии опорно-двигательной системы. Частота приема НПВС в общей популяции достигает 40–60% [1, 2]. Побочные эффекты НПВС со стороны желудочно-кишечного тракта хорошо известны; побочные эффекты поражения почек также давно известны – анальгетическая нефропатия, которая может проявляться острым и хроническим поражением почек [3]. Острое поражение почек на фоне применения НПВС обусловлено обратимыми локальными гемодинамическими изменениями – ингибированием простагландиновой вазодилатации почечных артерий в связи с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Локальное образование простагландинов в почках обеспечивает поддержание вазодилатации почечных артерий, почечного кровотока и клубочковой фильтрации, которое нарушается при использовании НПВС [4]. НПВС оказывают и непосредственное повреждающее действие на паренхиму почек – развитие интерстициального нефрита, который может перейти в необратимую анальгетическую нефропатию, проявляющуюся папиллярным некрозом и хроническим интерстициальным нефритом [5]. Вместе с тем описываются обратимые минимальные поражения почечной ткани в виде мембранозной нефропатии аутоиммунной природы через вовлечение рецепторов к фосфолипазе А2, проявляющиеся нефротическим синдромом [6–8].

В нескольких наблюдательных исследованиях была установлена связь между применением НПВС и риском острого поражения почек, а также при сочетании с другими ЛС [9, 10]. Так, в очередном эпидемиологическом наблюдательном исследовании, проведенном в когорте 386 916 пациентов от 50 до 84 лет в общей практике в Великобритании, которые наблюдались не менее года, проводилось изучение риска развития острой почечной недостаточности (ОПН) после приема НПВС [1]. Из потенциальных 425 случаев острой нефротоксичности после приема НПВС было подтверждено 103 случая ОПН (1,1 случая/10000 пациенто-лет). Факторами риска были установлены следующие заболевания: наличие АГ (относительный риск [ОР]=1,94), хронической сердечной недостаточности (ОР=3,37), сахарного диабета – СД (ОР=2,22), сочетание АГ и СД (ОР=4,5), а также сопутствующее применение других ЛС: антигипертензивных препаратов (ОР=5,16), диуретиков (ОР=2,77), иАПФ (ОР=3,46). ОР развития ОПН был более чем в 3 раза выше при использовании НПВС (ОР=3,22), в т.ч. для невысоких (ОР=2,5) и высоких доз ЛС (ОР=3,4). Не было выявлено зависимости от периода полувыведения НПВС; но для диклофенака ОР был выше, чем для и...

М.В. Леонова, Э.Э. Алимова, Ю.Н. Еремина