Оперативное лечение генитального пролапса с применением сверхлегких полипропиленовых сеток

Цель исследования: сравнить результаты оперативного лечения пациенток с пролапсом гениталий (ПГ), оперированных влагалищным доступом с использованием легких и сверхлегких полипропиленовых сеток.
Материалы и методы. С 2007 по 2011 г. в отделении урологии обследованы и прооперированы методом вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовым имплантатом 93 женщины в возрасте от 46 лет до 71 года с ПГ II–IV стадий (по классификации POP-Q). Пациентки были разделены на две группы. В 1-й группе (n=50) пациенткам была выполнена операция по разработанной методике с использованием перфорированного сверхлегкого (поверхностная плотность – 19 г/м2)
полипропиленового имплантата отечественного производства, во 2-й группе – операция с использованием стандартного троакарного набора с легким (поверхностная плотность – 42,7 г/м2)
полипропиленовым имплантатом зарубежного производства.
Результаты и обсуждения. Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены в сроки от 1 года до 5 лет. Общехирургические осложнения (ранение мочевого пузыря, кровопотеря более 300 мл, гематомы промежности и влагалища) выявлены у 2 (4%) пациенток 1-й группы и у
7 (16,3%) – 2-й. Наиболее частым специфическим mesh-ассоциированным осложнением была эрозия стенки влагалища, которая наблюдалась у 4 (9,3%) пациенток 2-й группы и у 1 (2%) – 1-й. Рецидив ПГ диагностирован в 5 (10%) наблюдениях в 1-й группе в неоперированном отделе и в 8 (18,6%) – во 2-й, при этом у 3 (7%) пациенток 2-й группы рецидив цистоцеле развился из-за сморщивания сетчатого имплантата, чего не было отмечено в 1-й группе. Результаты оперативного лечения ПГ спустя 12 мес были оценены как хорошие (полное восстановление функциональных изменений и отсутствие рецидива ПГ) у 41 (82%) и 32 (74,4%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.
Выводы. Разработанный нами способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным сверхлегким полипропиленовым имплантатом позволил избежать рецидива ПГ в оперированном отделе и статистически значимо снизить частоту развития общехирургических осложнений в 4,1 раза, эрозии стенки влагалища в 4,2, частоту гематом промежности и влагалища в 4,7 раза по сравнению с пациентками с ПГ, оперированными с использованием стандартного троакарного набора с легким полипропиленовым имплантатом.

Актуальность. Проблема оперативного лечения пролапса гениталий (ПГ) остается весьма актуальной. Распространенность данной патологии среди женщин составляет 11,4–41%, риск операции по поводу этого заболевания – 2,7–11% случаев. С возрастом отмечается тенденция к увеличению частоты возникновения ПГ [1].

Единственный эффективный метод лечения ПГ и несостоятельности тазового дна – хирургический [2]. При этом хирургическая коррекция ПГ с использованием собственных тканей сопряжена с риском рецидива до 40% из-за несостоятельности этих тканей [3].

Современная хирургическая концепция пластики тазового дна основывается на «замене» поврежденной и неполноценной тазовой фасции на новую (создание неофасции), что обеспечивает надежный каркас для органов малого таза и патогенетически обосновано [3, 4]. Проведенные исследования показали преимущества полипропиленовых сеток [5], эффективность использования которых достигает 81,0–95,8% [6–8].

В настоящее время можно сказать, что применение полипропиленовых сеток в коррекции ПГ при наличии показаний обоснованно и целесообразно. Однако существенными недостатками использования наборов для лечения ПГ становятся возникающие mesh (имплантатассоциированные) осложнения: эрозии слизистой влагалища (1–19%), синехии влагалища (0,3%), эрозия мочевого пузыря (0,2%), уретровлагалищный свищ (0,15%), сморщивание протеза (1%), хронический болевой синдром (2,9–18,3%), диспареуния de novo (2,2–27,7%), инфицирование (0,6%), экструзии сеток (0–30%) [6–8].

Проведенное в 2013 г. экспериментальное исследование на крольчихах показало, что сверхлегкий (поверхностная плотность – 19 г/м2) и легкий (поверхностная плотность – 42,7 г/м2) полипропиленовые имплантаты при имплантации их в стенку влагалища и фиксации к мочевому пузырю вызывали асептическую воспалительно-репаративную реакцию с образованием рубца. Результаты анализа течения послеоперационного периода у всех крольчих позволили предположить, что осложнения при влагалищной коррекции ПГ с использованием полипропиленовых сеток могут быть связаны не с контактом сетчатых имплантатов с тканями, а с особенностями оперативной техники [9].

Ряд авторов [6–8, 10, 11] в качестве возможных причин возникновения mesh-осложнений выде-ляют:

1. Необоснованное применение сетчатых имплантатов при коррекции ПГ.
2. Особенности технического исполнения операции (поверхностное расположение полипропиленового имплантата – на эндопельвикальной фасции; избыточное натяжение сетки, неадекватное расправление имплантата с последующим «сморщиванием», избыточное иссечение слизистой влагалища, фиксация края протеза в проекции пределов фасциального дефекта без перекрытия здоровой ткани.
3. Гистерэктомию.

Сказанное выше диктует необходимость совершенствования техники коррекции ПГ влагалищным доступом с использованием полипропиленовой сетки, позволяющей снизить риск повторных операций, количество послеоперационных осложнений.

Цель исследования: сравнить результаты оперативного лечения пациенток с ПГ, оперированных влагалищным доступом с использованием легких и сверхлегких полипропиленовых сеток.

Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование, в которое были включены 93 женщины старше 18 лет с симптомным ПГ II–IV стадий по классификации POP-Q (ICS, 1996), согласившиеся на оперативное лечение и участие в данном исследовании. Операции были выполнены в период с 2007 по 2011 г.

Критерии исключения:

• беременность;
• облучение малого таза в анамнезе;
• тяжелые сопутствующие соматические заболевания, являющиеся абсолютным противопоказанием к оперативному лечению;
• изолированное ректоцеле;
• ПГ в сочетании с воспалительным процессом в органах малого таза и/или злокачественными и предраковыми заболеваниями гениталий;
• невозможность наблюдать пациентку в течение 24 мес после операции;
• поливалентная аллергия, в связи с риском развития реакции отторжения полипропиленового имплантата.

В зависимости от использованного способа коррекции ПГ пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу (n=50) вошли пациентки, которым была выполнена операция по разработанной нами методике с использованием перфорированного сверхлегкого (поверхностная плотность – 19 г/м2) полипропиленового имплантата отечественного производства [12]; во 2-ю (n=43) – пациентки, которым произведена операция с использованием стандартного троакарного набора с легким (поверхностная плотность – 42,7 г/м2) полипропиленовым имплантатом зарубежного производства.

Техника вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом. Операции выполняли под спинномозговой анестезией без или в сочетании с внутривенным наркозом. Пациентку укладывали на операционном столе с разведенными ногами, уложенными на подставки для ног, в положении Тренделенбурга 30°.

В.Б. Филимонов, Р.В. Васин, И.В. Васина, А.Д. Каприн, А.А. Костин