Оперативное лечение метастазов рака почки в легкие

Ретроспективно проанализированы истории болезни 60 больных, которым была выполнена операция с целью удаления метастазов рака почки Т1–4N0–2 в легкие. Возраст больных варьировался от 31 года до 70 лет. Синхронные метастазы в легкие диагностированы в 20 (33,3%) наблюдениях, метахронные – в 40 (66,7%). У 53 (88,3%) пациентов было поражено одно легкое, у 7 (11,7%) – оба. Солитарные метастазы имели место у 41 (68,3%) больного, множественные – у 19 (31,7%). В 69,4% случаев размер легочных метастазов превышал 2 см. Метастазы других локализаций на момент оперативного вмешательства на легких имелись у 1 пациента (поражение надключичных лимфоузлов). Первичная опухоль удалена у 56 (93,3%) из 60 пациентов. Всем 60 пациентам выполнено удаление метастазов из легких (радикально – 53 [88,3%]). Одному больному произведена радикальная надключичная лимфаденэктомия. Все опухолевые очаги удалены 50 (83,3%) больным. Медиана наблюдения составила 20 (3–155) мес. Частота периоперационных осложнений соответствовала 6,6%, летальные исходы, обусловленные осложнениями лечения, не зарегистрированы. Гистологически во всех удаленных из легких очагах верифицированы метастазы почечно-клеточного рака, у 3 (5%) пациентов выявлены метастазы в лимфоузлах средостения. Пяти- и 10-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость составили 36,3 и 19,1%; 38,9 и 27,2%; 20,4 и 11,7% соответственно. В однофакторном анализе продемонстрировано неблагоприятное влияние на специфическую выживаемость категории рN+, двустороннего легочного поражения, наличия метастазов в медиастинальные лимфоузлы и нерадикального удаления опухолевых очагов из легких. В многофакторном анализе подтверждено достоверное влияние на выживаемость радикальности оперативного вмешательства.

Введение. Почечно-клеточный рак обладает колоссальным метастатическим потенциалом. На момент
установления диагноза метастазы обнаруживаются у 25% больных. В 30–50% наблюдений после радикальной нефрэктомии по поводу локализованного или местно-распространенного рака почки происходит диссеминация опухолевого процесса [1, 2]. Наиболее распространенной локализацией метастазов почечной аденокарциномы являются легкие [3].

Несмотря на появление таргетной терапии, оперативное удаление метастазов пока остается наиболее
эффективным методом лечения диссеминированного рака почки. По данным нескольких серий наблюдений, включивших от 50 до 191 больного, оперативное вмешательство при поражении легких позволяет значительно повышать показатели выживаемости [4–10]. Настоящее исследование предпринято с целью анализа собственных результатов лечения рака почки с метастазами в легкие и выявления факторов прогноза у данного контингента больных.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы результаты лечения 60 больных, прооперированных по поводу метастазов рака почки в легкие за период с 1975 по 2010 г. Медиана возраста пациентов составила 55 (31–70) лет (младше 60 лет – 64,4% больных, 60 лет и старше — 35,6%). Соотношение мужчин и женщин было 2,3:1,0. Рак правой почки диагностирован у 33 (55%) больных, левой – у 26 (43,3%), двустороннее поражение имело место у 1 (1,7%) пациента. Определение стадии процесса осуществлено на основании клинических данных (у пациентов, у которых не удаляли первичную опухоль) или результатов гистологического исследования (у больных, подвергнутых оперативному лечению опухоли почки). В 6 (10%) наблюдениях процесс соответствовал категории Т1, в 12 (20%) – Т2, в 11 (18,3%) – Т3, в 1 (1,7%) – Т4, в 30 (50%) – Тx. Категория N0 диагностирована у 28 (46,7%) больных, N1 – у 1 (1,7%), N2 – у 4 (6,7%), Nx – у 33 (55%). Все пациенты страдали метастазами в легкие. Медиана времени от выявления рака почки до появления легочных метастазов составила 10,9 (0–191) мес. Поражение легких диагностировано синхронно (до 6 мес.) с новообразованием почки у 20 (33,3%) больных, метахронно (спустя 6 и более месяцев) – у 40
(66,7%). В 17 (28,3%) наблюдениях метастазы развились через 24 мес. и более после выявления первичной опухоли. У 53 (88,3%) пациентов было поражено одно (у 34 [56,7%] – правое, у 19 [1,6%] – левое) легкое, у 7 (11,7%) – оба легких. Солитарные метастазы имели место у 41 (68,3%) пациента, единичные (2–3 очага) – у 13 (21,7%), множественные (4–10) – у 6 (10%). Чаще всего диагностировали метастазы в верхние доли легких – 31 (51,7%) больной. В 9 (15%) наблюдениях опухолевым процессом было поражено более одной доли легкого (табл. 1). Размер метастатических очагов в легких колебался от 0,1 до 15 см (медиана – 2±2,6 см).

В 69,4% наблюдений размер легочных метастазов превышал 2 см. Метастазы других локализаций на момент оперативного вмешательства на легких имел один пациент (поражение надключичных лимфоузлов).

Первичная опухоль удалена у 56 (93,3%) из 60 пациентов. Нефрэктомия выполнена 54 (89,9%) больным (в 1 наблюдении в сочетании с удалением опухолевого тромба из нижней полой вены и правого предсердия). Одному (1,7%) больному произведена экстракорпоральная резекция единственной почки. Пациенту с синхронным раком обеих почек выполнены нефрэктомия с одной стороны и экстракорпоральная резекция – с другой. Во всех наблюдениях операция выполнена радикально. Четырем (6,7%) больным пораженную почку не удаляли (в 3 наблюдениях – в связи со значительной распространенностью опухолевого процесса, в 1 – из-за дыхательной недостаточности III степени после билобэктомии справа).

Таблица 1. Локализация удаленных легочных метастазов рака почки.

Всем 60 пациентам удалены метастазы из легких. В 55 (91,6%) наблюдениях операция выполнена с
целью полного излечения, в 3 (5%) – с целью уменьшения объема опухоли перед проведением системной терапии, в 1 (1,7%) – для верификации диагноза, в 1 (1,7%) – с паллиативной целью больной с кровохарканьем. Торакальное вмешательство произведено до операции по поводу первичной опухоли 2 (3,3%) больным, симультанно – 3 (5%), после – 51 (85%). В 45 (75%) наблюдениях применен торакотомный доступ (к 3 пациентам последовательно с обеих сторон), в 12 (20%) — торакоскопический. Трем (5%) пациентам произведена трансдиафрагмальная резекция легкого симультанно с нефрэктомией. В 58 (96,7%) наблюдениях выполнены органосохраняющие опе-
рации, в 2 (3,3%) – в связи с наличием массивных метастатических очагов, вовлекших корень легкого,
потребовалось выполнение пневмонэктомии. При наличии увеличенных лимфоузлов средостения в
6 (10%) наблюдениях осуществлена медиастинальная лимфодиссекция (табл. 2).

Таблица 2. Объем вмешательства при удалении метастазов рака почки в легкие.

Одному больному с множественны...

В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, И.Н. Туркин, А.К. Аллахвердиев, А.В. Климов