Оперативное лечение одностороннего и двустороннего коралловидного нефролитиаза

Мочекаменная болезнь (МКБ) – наиболее распространенное урологическое заболевание, приводящее
к инвалидизации до 15% больных [1]. Проблема нефролитиаза в связи с ростом во всем мире его
заболеваемости, приводящей к госпитализации, нетрудоспособности, ухудшению качества жизни
пациентов, приобретает все большую актуальность. К самой сложной форме проявления МКБ относится коралловидный нефролитиаз (КН). Выделение его в самостоятельную нозологическую форму обусловлено своеобразием этиологии и патогенеза, клинической картины, сугубо индивидуальным характером течения [2].

Данные литературы свидетельствуют о том, что коралловидные камни часто встречаются в виде
двустороннего процесса и преобладают среди мужчин (соотношение мужчин и женщин – 4:1) [3, 4].
Билатеральный нефролитиаз в отличие от одностороннего поражения проявляется более быстрым и тяжелым клиническим течением, так как чаще и раньше осложняется почечной недостаточностью [5].

Для систематизации подходов к диагностике и лечению КН в 1990 г. на IV Всесоюзном съезде
урологов была предложена рабочая классификация этого заболевания. В ее основу положены следующие признаки: исходное функциональное состояние почки, степень выраженности ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и воспалительного процесса, размер и форма конкремента (см. таблицу) [6].

Таблица. Классификация КН.

С развитием медицины, совершенствованием оперативной техники, успехами в анестезиологии и
реанимации, применением эфферентных методов лечения и эффективных антибактериальных препаратов, внедрением новых технологий значительно расширились возможности по извлечению коралловидного камня [7–10].

В настоящее время разработаны различные виды оперативных вмешательств, которые находят как
своих сторонников, так и оппонентов. Современная урологическая клиника располагает возможностями удаления коралловидного камня путем открытого оперативного вмешательства (пиело-, нефролитотомия, нефрэктомия), перкутанной операции (чрескожная пункционная нефролитотрипсия – ЧПНЛ), дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), "сэндвич-терапии" (ЧПНЛ с последующей ДУВЛ) и трансуретральной нефролитотрипсии. Результаты лечения предопределяются четким формулированием показаний и противопоказаний к каждому из методов.

В России до настоящего времени проблема открытых операций в лечении больных КН не утратила
своей актуальности [11]. Открытое оперативное вмешательство осуществляют в отсутствие технической оснащенности и специалистов, обученных эндоскопическим операциям, а также при выраженных

морфофункциональных изменениях в почках и в тех случаях, когда основная масса камня расположена в ветвистой чашечной системе почки, когда ЧПНЛ и ДУВЛ противопоказаны [12].

Примерно 3% коралловидных камней, не подлежащих или не поддающихся ДУВЛ, приходится
удалять в ходе открытого оперативного вмешательства [13]. Показания к операции делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят гематурию, острый гнойный пиелонефрит, паранефрит, анурию, прогрессирующую гибель почечной паренхимы; к относительным — боль, рост камня, прогрессивно ухудшающуюся функцию почек даже в отсутствие лейкоцитурии [14], так называемые асептические коралловидные камни, по данным О. Л. Тиктинского (1980) составляющие 9,2%. Кроме того, при КН эффективна резекция почки при локализации конкрементов в верхних и нижних чашечках [15].

Новым этапом в лечении больных КН стало внедрение методов ЧПНЛ и ДУВЛ, позволивших значительно снизить частоту использования тяжелых травматичных открытых оперативных вмешательств [16–18].

ДУВЛ – метод удаления или разрушения камней, способный разрушать камень до мелких частиц, которые затем отходят самостоятельно с мочой. Технология дробления крупных и коралловидных
камней предусматривает фракционное их дробление с перерывом между сеансами не менее 6–8 сут. (в зависимости от выраженности характера воспалительного процесса) [19, 20].

Высокая эффективность ДУВЛ, выполняемой на литотрипторах 3-го поколения, с учетом накопленного опыта позволила расширить сферу ее применения. В качестве монотерапии крупных и коралловидных камней ее успешно используют, считая в ряде случаев даже методом выбора [21–23]. Несмотря на
то что при КН ДУВЛ нередко помогает добиваться хороших результатов, в лечении этого заболевания
часто она не является методом выбора. Некоторые же авторы высказываются категорически против
ДЛТ как монометода в лечении КН, ссылаясь на высокую частоту развития осложнений [24, 25].
Н. К. Дзеранов и соавт. [12] рекомендуют поэтапную ДУВЛ в сочетании с внутренним стентированием в тех случаях, когда коралловидный камень соответствует стадии К1–К2 и функция почки сохранена. В то же время расширение показаний к ДУВЛ не только усложняет и удлиняет последующее лечение
больных КН, но и может вызывать тяжелые осложнения. Применение ДУВЛ в виде монотерапии,
несмотря на неинвазивность и наименьшую травматичность, при лечении коралловидных камней имеет существенные противопоказания [12]...

О.В. Теодорович, М.Н. Шатохин, Г.Г. Борисенко, Ш.Ю. Далгатов, А.С. Сыркин