Урология №2 / 2014

Оперативное лечение туберкулеза почки с тотальным поражением мочеточника

1 апреля 2014

¹ ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения России», Екатеринбург; ² ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва

Целью исследования явилось повышение эффективности оперативного лечения туберкулеза почек с тотальным поражением мочеточника. Изучены клиническое течение и результаты оперативного лечения 104 больных с протяженными или множественными стриктурами мочеточника специфической (n=92) и неспецифической (n=12) этиологии. Тридцати пяти больным нефротуберкулезом выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС), 79 — органоуносящие операции: открытая нефрэктомия поясничным доступом (48), комбинированная нефроуретерэктомия (31). Изучение клубочковой фильтрации после ЧПНС позволило при ее величине менее 10 мл/мин избрать удаление почки, при превышении этого показателя — пластику мочеточника. Установлено, что комбинированная нефруретерэктомия при специфическом поражении почек обладает существенными преимуществами, несмотря на большую длительность по сравнению с нефрэктомией. Удаление почки вместе с мочеточником больному нефротуберкулезом является профилактикой персистенции дизурии, эмпием культи мочеточника, возможной ее малигнизации, способствует значительному повышению качества жизни пациента. Из 35 больных с выполненной ЧПНС 25 была проведена кишечная пластика мочеточника: у 23 использовали подвздошную кишку, у 2 — аппендикс. Показано, что реконструктивно-восстановительные операции с использованием участка тонкой кишки позволяют избавить 92% пациентов от пожизненного наружного дренирования почки.

Несмотря на положительную динамику эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ в течение последних 5 лет, она продолжает оставаться напряженной и неоднородной [1]. Успехи, достигнутые за последние десятилетия в борьбе с легочным туберкулезом, не отразились на динамике заболеваемости туберкулезом экстрапульмональной локализации, показатели которой составляют 2–4 случая на 100 тыс. населения [2–5]. Основной формой внелегочного туберкулеза в большинстве регионов России является мочеполовая, доля которой превышает 50% [4–6].

При туберкулезе почек вовлечение нижележащих отделов мочевого тракта с формированием его рубцовых сужений и деформаций имеет место в 25,4–84,7% случаев [6, 7], а в структуре причин образования стриктур мочеточника доля туберкулеза достигает 9–12,3% [8–10]. Механическая непроходимость различных отделов мочеточников — весьма частое и грозное патологическое состояние, неуклонно ведущее к гидронефротической трансформации, развитию пиелонефрита и гибели почки, что требует выполнения органоуносящей операции — нефрэктомии. Оставшаяся после удаления почки культя мочеточника нередко является очагом специфической инфекции, поддерживает дизурию, может малигнизироваться в отдаленном послеоперационном периоде [9]. В литературе нет указаний о преимуществах нефроуретерэктомии перед нефрэктомией в отношении купирования дизурии у больных туберкулезом почек.

Широкое внедрение во фтизиоурологию раннего отведения мочи с помощью чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или внутреннего дренирования почки стентом привело к существенному снижению доли органоуносящих операций и росту числа вмешательств, направленных на восстановление проходимости мочеточника. Частота его множественных и протяженных сужений вследствие туберкулезного поражения достигает 16,7% [10, 11]. В этих случаях методом выбора является замещение мочеточника лоскутами мочевого пузыря или кишечника. В мировой литературе публикации, посвященные энтероуретеропластике больным туберкулезом, носят единичный характер. Эффективность и безопасность этих операций изучена недостаточно.

Поиск новых тактических и технических решений в лечении больных туберкулезом почки и мочеточника является важной социально значимой медицинской проблемой.

Цель исследования: повышение эффективности оперативного лечения туберкулеза почки с тотальным поражением мочеточника.

Материалы и методы. Изучены клиническое течение и результаты оперативного лечения 104 больных с протяженными или множественными стриктурами мочеточника специфической (n=92) и неспецифической (n=12) этиологии, оперированных в урологических клиниках Уральского и Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, а также Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом за 2005–2012 гг.

Критерием включения в исследование служило наличие специфического поражения мочевых органов или тотального, в т.ч. неспецифического, поражения мочеточника.

Среди больных было 59 (56,7%) мужчин и 45 (43,3%) женщин. Возраст колебался от 22 лет до 71 года (средний возраст – 51,2±0,6 года).

В зависимости от способа оперативного лечения пациенты разделены на 3 группы. В 1-ю вошли 48 (46,2%) больных нефротуберкулезом с отсутствием функции почки на стороне поражения в возрасте 52,5±2,7 года, которым осуществлено 48 нефрэктомий поясничным доступом. Вторую группу составил 31 (29,8%) пациент (средний возраст – 50,3±1,1 года), страдающий нефротуберкулезом с утратой функции почки, подвергнутый комбинированной нефроуретерэктомии. В 3-ю группу включены 25 (24%) больных со стриктурами мочеточников специфического (n=13) и неспецифического (n=2) происхождения в возрасте 51±0,6 года, которым выполнена уретеропластика с использованием кишечных аутотрансплантатов. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (р>0,05). Клинико-рентгенологические формы нефротуберкулеза представлены в табл. 1. Для анализа состояния почек и мочеточников использовали понятие почечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ), соответствующей одной функционирующей почке и одному мочеточнику.

Больным 2-й группы операцию начинали с трансуретрального иссечения устья мочеточника пораженной почки резектоскопом с «игольчатым» электродом (прямой петлей Turner–Warwick), отступя от него на 1 см. После появления жировой клетчатки по окружности разреза останавливали кровотечение путем коагуляции. Образовавшийся...

О.Н. Зубань, С.Н. Скорняков, Л.В. Арканов, Б.И. Новиков, Р.М. Чотчаев
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.