Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации: структура, клиническая диагностика, лечение. Часть 1. Туберкулез и пневмоцистная пневмония

В статье представлен обзор структуры, особенностей клинического течения и подходов к ранней диагностике наиболее актуальных в настоящее время в РФ вторичных (оппортунистических) поражений у больных ВИЧ-инфекцией. Приводятся современные схемы их лечения и профилактики.

Введение

По данным Федеральной службы государственной статистики, все больше больных умирают от ВИЧ-инфекции [1]. Так, если в 2005 г. число умерших больных ВИЧ-инфекцией составляло 6119, то в 2008 г. оно увеличилось более чем в 2 раза, составив 12 759. Среди причин смерти больных ВИЧ-инфекцией превалируют заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Однако число умерших непосредственно вследствие ВИЧ-инфекции (т. е. в результате развития вторичных заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции 4Б, 4В и 5-й стадий) также растет: в 2005 г. число умерших на поздних стадиях болезни составило 20,4 % от числа всех умерших, а в 2008 г. – уже 26 % [2].

Среди вторичных (оппортунистических) поражений у больных ВИЧ-инфекцией в РФ фигурируют различные заболевания. Наиболее часто встречаются туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, церебральный токсоплазмоз, тяжелые проявления кандидоза.

Следует отметить, что структура вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией в РФ в течение последних лет изменилась за счет ряда причин. Так, в конце 1990-х гг. появился церебральный токсоплазмоз, который ранее среди больных ВИЧ-инфекцией не выявляли; в последние годы чаще
стали регистрировать лимфопролиферативные заболевания, пневмоцистную пневмонию; значительно уменьшилось число случаев саркомы Капоши (СК), что связано прежде всего с внедрением в широкую практику высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), на фоне которой отмечено значительное снижение регистрации случаев СК, а у половины пациентов с СК заметен регресс заболевания. Растет число больных с поражением органов дыхания. Так, в настоящее время доля пациентов с легочной патологией среди госпитализируемых больных ВИЧ-инфекцией в Москве превышает 60 %, а тяжелые поражения легких регистрируют у 80 % умерших больных на поздних стадиях болезни (в структуре легочной патологии пневмоцистная и цитомегаловирусная пневмонии занимают 2-е место после туберкулеза) [3]. Отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом среди популяции больных в целом независимо от стадии болезни.

В РФ среди причин смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции первое место занимает туберкулез (66,5 %). За ним следуют тяжелые проявления кандидозной инфекции в виде висцерального кандидоза, эзофагит (12,0 %). На цитомегаловирусную инфекцию, пневмоцистную пневмонию, церебральный токсоплазмоз и лимфопролиферативные заболевания приходится 7,1 %. Значительную часть (29,3 %) летальных исходов составляют недиагностированные вторичные заболевания и “изнуряющий синдром” [2]. Эта цифра свидетельствует о низком качестве диагностики вторичных заболеваний, частично обусловленном несовершенством лабораторной базы, а частично – недостаточным знанием врачей особенностей течения вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией. Анализ материала по вторичным заболеваниям, полученный нами из 33 регионов
РФ, показал, что врачи, работающие в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом (синдромом приобретенного иммунного дефицита), порой плохо знают даже клиническую классификацию ВИЧ-инфекции, не говоря уж о знании клиники и диагностики вторичных поражений. Многие врачи только на основании наличия туберкулеза у пациента диагностируют 4В-стадию болезни, что не является правильным, т. к. само по себе наличие туберкулеза (легких или даже генерализованного) не свидетельствует о какой-либо стадии ВИЧ-инфекции. Применяя рутинные серологические
методы диагностики (которые на поздних стадиях ВИЧ-инфекции непригодны), они неправильно трактуют их результаты, что приводит к гипер- или гиподиагностике ряда поражений. Соответственно, страдает качество медицинской помощи пациентам, которая, к сожалению, часто бывает запоздалой.

В настоящее время в РФ наблюдается тенденция к увеличению числа больных, доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции (4А–4В, 5), не находящихся на диспансерном наблюдении, в большинстве случаев не знающих о своем ВИЧ-статусе и, соответственно, не получающих профилактического

лечения оппортунистических заболеваний и ВААРТ. Такие пациенты порой проделывают долгий путь по медицинским учреждениям, прежде чем у них будут диагностированы ВИЧ-инфекция и вторичные поражения, и лишь после этого они смогут получить специализированную помощь. Например, в многопрофильной Московской ГКБ им. С.П. Боткина начиная с 2004 г. у 72,3 % госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией были зарегистрированы вторичные заболевания, причем у 63,0 % этих пациентов ВИЧ-инфекция была диагностирована впервые. При этом отмечен рост числа тяжелых больных, поступающих в реанимационное и хирургическое отделения [4].

Мы упоминали о невысоком уровне знаний медицинских работников об особенностях клиники и диагностики оппортунистических поражений при ВИЧ-инфекции. Следует подчеркнуть, что этот уровень еще ниже у медиков первичного звена и лиц, работающих в системе, не относящейся к службе оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией. Рост числа больных, выявляемых на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, высокий уровень числа летальных исходов среди них, а также...

Ермак Т.Н.