Определение индивидуальной лечебной тактики с учетом показаний и противопоказаний к выполнению плановых изолированных и симультанных операций у гериатрических больных аденомой простаты

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.46-52

13.12.2018
27

1 ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Самара, Россия; 2 кафедра хирургических болезней с курсом урологии медицинского университета «РЕАВИЗ», Самара, Россия; 3 НИИ клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн МУ «РЕАВИЗ», Самара, Россия; 4 кафедра урологии ФБ ГОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Курск, Россия

Цель. На основании современного подхода к определению показаний и противопоказаний разработать рациональную лечебную тактику выполнения плановых изолированных и симультанных операций гериатрическим больным аденомой простаты, направленную на снижение частоты и тяжести осложнений.
Материалы и методы. За период с 2000 по 2015 г. проведено обследование и лечение 639 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП), которым выполнили изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО). Среди них 187 (29,3%) больным выполнены симультанные операции. Было выделено 2 временных периода: с 2000 по 2006 г. и с 2007 по 2015 г. При выборе показаний и объема операции руководствовались существующими в 1-м периоде показаниями и противопоказаниями. Во 2-м периоде использован новый авторский подход к структуре показаний и противопоказаний к хирургическому лечению этих больных.
Результаты. Впервые в гериатрической урологии разработана современная структура показаний и противопоказаний к плановым операциям при АП, позволяющая четко определить индивидуальную лечебную тактику. В нее включены новые критерии абсолютных и относительных противопоказаний, впервые выделены временные, специальные и организационные противопоказания при планировании АЭ или ТУРП. В отношении пациентов пожилого и старческого возраста с АП следует переоценить ряд традиционно сложившихся противопоказаний к ТУРП, так как в условиях специализированного гериатрического урологического стационара на фоне тяжелых сопутствующих соматических заболеваний (терапевтических, неврологических и др.) операцией выбора должна быть именно ТУРП вне зависимости от объема простаты, нередко значительно превышающего 60 см3. Применение новой структуры показаний и противопоказаний позволило установить абсолютные противопоказания к плановой операции 19% больных, относительные противопоказания – 21%, временные противопоказания – 8%. Им выполнены паллиативные операции или назначено медикаментозное лечение, что способствовало профилактике возможных послеоперационных осложнений и летальности.
Заключение. Для определения хирургической тактики при плановых изолированных и симультанных операциях гериатрическим пациентам с АП необходимо учитывать как современные общие и специальные показания к этим операциям, так и абсолютные, относительные, специальные, временные и организационные противопоказания. Использование в исследовании современной структуры показаний и противопоказаний к плановым изолированным или симультанным операциям с приоритетом ТУРП имело выраженный клинический эффект, оказав содействие значительному снижению послеоперационных осложнений и летальных исходов среди гериатрических больных АП.

Введение. В связи с увеличением продолжительности жизни населения нашей страны и ростом числа пожилых и старых мужчин с аденомой простаты (АП) одним из важных научно-практических направлений улучшения качества их хирургического лечения является разработка методологии хирургической тактики при выполнении им плановых изолированных и симультанных операций [1–3]. Речь идет о выборе рационального объема и характера операции, учитывающего полиморбидный фон пациента, множество возможных послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни этих больных. В связи с этим приоритетное значение приобретают вопросы, связанные с полноценным предоперационным обследованием гериатрических больных, определяющие четкие критерии о современных показаниях и противопоказаниях к плановым изолированным и симультанным операциям. Тем более что это происходит на фоне внедрения в гериатрическую практику малоинвазивных хирургических технологий, успехов современной анестезиологии и реаниматологии, эффективной профилактики послеоперационных осложнений, оптимального сопровождения послеоперационной реабилитации [3–9].

Цель исследования: на основании современного подхода к определению показаний и противопоказаний разработать рациональную лечебную тактику к выполнению плановых изолированных и симультанных операций гериатрическим больным аденомой простаты, направленную на снижение частоты и тяжести осложнений.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 639 больных АП пожилого и старческого возраста, которым выполняли изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО) в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 2000 по 2015 г. В целом СО были выполнены 187 (29,3%) пациентам.

Возраст пациентов варьировался от 60 до 89 лет. Доля пациентов в возрасте от 60 до 75 лет составила 44,9%, от 75 до 89 лет – 55,1%.

При обследовании и хирургическом лечении больных учитывали как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [10], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 6–9]. При этом изучали жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные (включая концентрацию простатспецифического антигена), проводили ЭКГ, ЭхоКГ, урофлоуметрию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям КТ, рентгенографию органов грудной клетки. Больные консультированы терапевтом, неврологом, хирургом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, требовавших предоперационной коррекции. При этом все пациенты имели возможность пребывания в стационаре не менее 21 суток, что позволяло качественно проводить предоперационную подготовку.

Было выделено 2 временных периода: с 2000 по 2006 г. и с 2007 по 2015 г. Пациенты, прооперированные в каждом из этих периодов, отличались по объему обследования, виду интраоперационной анестезии и выполненных оперативных вмешательств. Основные группы (ОГ) составили пациенты, которым АЭ или ТУРП выполняли в рамках СО, группы сравнения (ГС) – пациенты, перенесшие изолированные (АЭ или ТУРП) вмешательства (табл. 1). По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания все группы были сопоставимыми.

Так, в I периоде для прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) всем пациентам выполняли ЭГДС с одновременным определением эндоскопической пристеночной рН-метрии четырех функциональных зон (пищевод, тело и антрум желудка, луковица двенадцатиперстной кишки) в 11 точках. Для этого использовали отечественный аппарат АГМ-03 и японские гастроскопы фирмы «Olympus». Оценку результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии выполняли по методу, разработанному Т. К. Дубинской и соавт. [11]. У больных с повышенной желудочной кислотностью определяли риск развития РПЭГДК и проводили их профилактику Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторское предложение № 008 от 15.10.2012). При выборе объема операции (изолированные АЭ и ТУРП или СО) руководствовались существовавшими в тот период показаниями и противопоказаниями. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом (у 44,1%), под внутривенной анестезией (у 16%), под спинальной анестезией (у 39,9%).

Во II периоде больным выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального к...

Список литературы

1. Urology. National guide/Ed. by Acad. RAMN N. А. Lopatkina. M., 2009. 1024 р. Russian (Урология, национальное руководство. Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. М., 2009;1024 с.).

2. Leshchenko I.G., Yakovlev O.G., Lazarev I. Yu., Shatokhina I.V. The Planned simultaneous operations in urological patients of elderly and senile age. Urology. 2011;4:42–45. Russian (Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Лазарев И.Ю., Шатохина И.В. Плановые симультанные операции у урологических больных пожилого и старческого возраста. Урология. 2011;4:42–45).

3. Yakovlev O.G., Leshchenko I.G., Slivkin V.V. Simultaneous urologic surgery in war veterans. Samara. 2012;163 p. Russian (Яковлев О.Г., Лещенко И.Г.,Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. Самара. 2012;163 с.).

4. Bunatyan A.A., Mizikov V. Anesthesiology. Nation alarms. Ed. byA.A. Bunatyan, V.M. Mizikova. M., 2011:1104 р. Russian (Бунатян А.А.,Мизиков В.М. Анестезиология. Национальное рук. Под ред.А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. М., 2011:1104 с.).

5. Leshchenko I.G., Galkin R.A. Manual of surgical diseases of the elderly. Samara. 2016;494 p. Russian (И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. Руководство по хирургическим болезням пожилых. Самара. 2016;494 с.).

6. Kamalov A.A., Gushchin, B.L., Dorofeev S.D., et al. Modern aspects of the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2004;1:30–34. Russian (Камалов А.А., Гущин Б.Л., Дорофеев С.Д., и др. Современные аспекты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Урология. 2004;1:30–34).

7. Alyaev Yu.G. Diseases of the prostate gland. M., 2009; 268р. Russian (Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы. М., 2009;268 с.).

8. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G. Practical urology. M., 2012;432 p. Russian (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология. М., 2012;432 с.).

9. Glybochko P.V., Alyaev Y.G., Grigoryeva N. Urology. From symptoms to diagnosis and treatment. M., 2014;142 p. Russian (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. М., 2014; 142 с.).

10. Clinical guidelines. Urology. Еd. N.А. Lopatkina. M., 2007;368 p. Russian (Клинические рекомендации. Урология. Под ред. акад.Н.А. Лопаткина. М., 2007;368 с.).

11. Dubinskaya T.K., Volova, A.V., Razjivin A.A., Nikishin E.I. Ciscoproducts of the stomach and methods of its determination. Textbook. M., 2004;23 p.Russian (Дубинская Т.К., Волова А.В., Разтивина А.А., Никишина Е.И.Кислопродукция желудка и методы ее определения. Учебное пособие. М., 2004; 23 с.).

12. Leshchenko I.G., Dodonov N.A. Sydash B.V., Shatokhina I.V., Nizhegorodtsev A.S., Lazarev I.Yu., Krechko N. An improved method for the risk prediction and prevention esophagogastroduodenal of bleeding in geriatric urology. Urology. 2016;1:52–57. Russian (Лещенко И.Г., Додонова Н.А.,Сидаш Б.В., Шатохина И.В., Нижегородцев А.С., Лазарев И.Ю., Кречко Н.А. Усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики эзофагогастродуоденальных кровотечений в гериатрической урологии. Урология. 2016;1:52–57).

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: И. Г. Лещенко – д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, ведущий хирург СОКГВВ, профессор кафедры хирургических болезней с курсом урологии МУ «РЕАВИЗ», заведующий научно-методическим отделом НИИ клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн МУ «РЕАВИЗ», Самара, Россия; e-mail: leshenko@sokgvv.com; moli51@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь