Определение концентрации растворимого рецептора подавления туморогенности 2-го типа расширяет возможности в стратификации риска больных после перенесенной декомпенсации хронической сердечной недостаточности

Цель исследования. Оценить значение определения концентрации растворимого рецептора подавления туморогенности 2-го типа для стратификации риска у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью (СН) при длительном наблюдении. Материал и методы. В проспективное исследование были включены 159 пациентов, госпитализированных с клинической картиной декомпенсации СН. При поступлении и в день выписки из стационара проводилось обследование с определением концентрации N-концевого фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), высокочувствительного тропонина Т (hs-TnT) и растворимого рецептора подавления туморогенности 2-го типа (sST2). Повторное определение биомаркеров проводилось через 3, 6 и 12 мес наблюдения. Комбинированная конечная точка (ККТ) включала сердечно-сосудистую смерть, первую повторную госпитализацию по причине декомпенсации СН, декомпенсацию СН с необходимостью введения внутривенных диуретиков и клиническую смерть больных с успешной реанимацией. Результаты. За время пребывания в стационаре у больных с декомпенсацией СН наблюдалось достоверное снижение концентрации sST2 c 60,5 (41,95; 92,87) нг/мл при поступлении в Отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ до 38,43 (24,67; 63,72) нг/мл (∆%=–30,13 (–42,07; –17,64) % при выписке из стационара (p<0,0001). Аналогично снижалась и концентрация NT-proBNP: с исходных 3615,0 (1578,0; 6289,3) пг/мл до 2165,5 (982,7; 4221,3) пг/мл; ∆%=–38,27 (–49,7; –24,34) % при выписке из клиники (p<0,0001). В то же время значения hs-TnT за период пребывания в стационаре изменялись незначительно: при поступлении 29,95 (21,85; 49,63) пг/мл, при выписке 28,37 (21,29; 46,6) пг/мл. В течение года наблюдения ККТ достигли 56 (35,2%) пациентов. Всего было зарегистрировано 78 (49,1%) сердечно-сосудистых осложнений. В группе больных, не достигших конечной точки, концентрации маркеров были статистически значимо ниже, чем у пациентов, достигших таковой. При проведении ROC-анализа оказалось, что по сравнению с hs-TnT значения NT-proBNP и особенно sST2 при выписке были наиболее чувствительными к развитию ККТ за год наблюдения после декомпенсации СН: площадь под кривой (AUC) составила 0,665 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,557 до 0,774; p=0,005), 0,727 (при 95% ДИ от 0,637 до 0,816; р<0,0001) и 0,768 (при 95% ДИ от 0,682 до 0,854; р<0,0001) соответственно. Максимальную прогностическую ценность значения sST2 при выписке имели для 180 дней наблюдения: AUC=0,809 (при 95% ДИ от 0,726 до 0,921; р<0,0001). Пациенты, не достигшие за период пребывания в стационаре отрезных значений NT-proBNP ≤1696 пг/мл и sST2≤37,8 нг/мл, имели более высокий риск развития неблагоприятных исходов в течение года, относительный риск (ОР) составил соответственно 4,41 (при 95% ДИ от 1,41 до 9,624; p<0,0001) для NT-proBNP и 6,755 (при 95% ДИ от 3,026 до 15,082; p<0,0001) для sST2. Изменение концентрации sST2 за время пребывания в стационаре также имело большое прогностическое значение, и площадь под ROC-кривой составила 0,696 (при 95% ДИ от 0,596 до 0,796; p<0,0001). Более высокий риск развития эпизода ККТ (ОР 3,68 при 95% ДИ от 2,05 до 6,64; p<0,0001) как в кратковременном, так и долгосрочном периоде имели больные с недостаточной степенью снижения концентрации маркера: менее –28,3% (∆%) за период пребывания в стационаре. При проведении многофакторного анализа было установлено, что концентрации sST2 у больных при выписке из стационара являлись самым мощным предиктором развития ККТ при длительном наблюдении (β=0,519; p<0,0001), способным улучшить прогностическую ценность любой из создаваемых клинико-биохимических моделей. При анализе изменения концентрации биомаркеров у больных в зависимости от наличия или отсутствия ККТ через 3, 6 и 12 мес наблюдения оказалось, что у 91,8% больных без эпизодов ККТ в исследовании уровень sST2 и NT-proBNP оставался ниже определенных отрезных значений этих биомаркеров при выписке из клиники: соответственно <37,8 нг/мл и <1696 пг/мл. Вывод. Для определения долгосрочного прогноза у больного с декомпенсацией СН достаточно определить концентрацию sST2 и/или NT-proBNP при выписке из клиники. Комбинация sST2 и NT-proBNP значительно расширяет возможности стратификации риска у больных после острой декомпенсации СН. Наиболее высокий риск сердечно-сосудистой смерти/повторной декомпенсации СН в течение года имеют пациенты с концентрацией sST2≥37,8 нг/мл и NT-proBNP ≥1696 пг/мл при выписке из стационара. Серийное определение концентрации sST2 и NT-proBNP свидетельствует о необходимости снижения уровня этих биомаркеров ниже найденных отрезных значений (соответственно <37,8 нг/мл и <1696 пг/мл) при длительном наблюдении.

Сердечная недостаточность (СН) — глобальная проблема мирового здравоохранения. По данным Американской ассоциации сердца, в настоящее время в США насчитывается 5,7 млн больных с СН, причем ежегодно регистрируется 670 000 новых случаев развития этого тяжелого заболевания [1, 2]. Согласно данным Европейского общества кардиологов, в странах Европы 15 млн человек страдают СН [3]. Результаты Российских эпидемиологических исследований (ЭПОХА-ХСН) свидетельствуют о высокой распространенности хронической СН (ХСН) I—IV функционального класса (ФК) в российской популяции, составляющей 7% (7,9 млн человек) [4].

ХСН — основная причина госпитализаций в Европе и США. Ежегодно в клиники США и европейских стран госпитализируется более 1 млн пациентов с основным диагнозом СН, что составляет от 1 до 2% от всех госпитализаций в стационары различного профиля [1, 5]. В зависимости от исходной тяжести состояния частота госпитализаций больных с ХСН в течение года составляет от 31,9 до 43,9%, что в большинстве случаев связано с развитием острой декомпенсации СН (ОДСН) [6]. Несмотря на современные технологии лечения, частота повторных госпитализаций больных с ХСН в течение первых 30 дней после выписки из стационара остается крайне высокой, доходя до 25% [7]. В результате в США только в 2010 г. на лечение больных с СН потрачено 39,2 млрд долларов, а с учетом сохраняющейся тенденции к увеличению числа заболевших к 2030 г. эта цифра может достичь астрономических 70 млрд долларов ежегодно [8, 9].

Аналогично высокой сохраняется смертность больных с ХСН, несмотря на все усилия врачей, направленные на улучшение выживаемости пациентов этой категории. Около 50% больных умирают в течение 5 лет после постановки диагноза СН [10, 11], и наиболее высокому риску подвержены больные, перенесшие ОДСН. Для данной категории пациентов годичная смертность составляет 17,4—23,2%, а с учетом госпитальной летальности может доходить до 29% [6, 12, 13].

В этой связи крайне актуальным является умение врача правильно оценить у пациента, особенно перенесшего ОДСН, риск повторной госпитализации или летального исхода после выписки из стационара. Верно оцененный риск развития неблагоприятного исхода позволяет вовремя провести необходимые лечебные мероприятия и не допустить развития худшего исхода у конкретного больного.

Хорошо известно, что такие проверенные временем клинико-инструментальные факторы риска, как ФК ХСН, данные обычного лабораторного обследования, варианты медикаментозного лечения, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), не способны дать адекватную информацию о прогнозе и риске смерти больного с ХСН [14—16]. В то же время введение в клиническую модель биомаркеров, отражающих различные звенья патогенеза СН, значительно расширяет возможности в стратификации риска.

В настоящее время определение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его N-концевого фрагмента прогормона BNP (NT-proBNP) является общепринятым рекомендованным методом для постановки диагноза и стратификации риска у больного с ХСН [17—20]. Однако натрийуретические пептиды не «идеальны», не отражают все звенья патогенеза СН, и интерпретация результатов их определения часто затруднена в связи с известными ограничениями. Наиболее важными из них являются зависимость концентрации BNP и NT-proBNP от функции почек, индекса массы тела, возраста и пола, наличие так называемой серой зоны, а также выраженной интра- и межиндивидуальной вариации [21—25].

Поэтому появление в нашем арсенале новых биомаркеров, позволяющих расширить возможности в оценке риска у больных с СН, представляется крайне актуальным. В этой связи особенно многообещающим при ХСН выглядит «растворимый» ST2- рецептор (sST2).

Рецептор ST2 (Supression of tumorigenicity 2 — подавление туморогенности 2) является представителем семейства рецепторов интерлейкина-1 (ИЛ-1) [6, 27]. ST2 существует в двух изоформах: трансмембранной (ST2L) и «растворимой» (sST2), которая не связана с клеткой или мембраной и свободно циркулирует в системе кровообращения. В 2005 г. было показано, что лигандом рецептора ST2 является интерлейкин-33 (ИЛ-33) [28]. Биомеханический стресс (растяжение, повреждение кардиомиоцитов и фибробластов, избыточное давление) служит основным стимулом активации системы ИЛ-33/ST2 в сердце [29]. Свое кардиопротективное действие ИЛ-33 осуществляет при взаимодействии с рецептором ST2L [30]. В то же время sST2 является рецептором-«ловушкой», соединившись с которым, ИЛ-33 оказывается отсоединенным от путей проведения сигнала и оказывается неспособным реализовать свой кардиопротективный эффект [31]. В этой связи повышение концентрации sST2 у больных с ХСН имеет негативное клиническое и прогностическое значение [32—35].

Активное изучение возможности использовать этот маркер для стратификации риска у больных с ХСН происходило на протяжении последних 5—7 лет. Полученные данные позволяют предположить, что использование этого маркера расширяет наши возможности в стратификации риска у больных с ХСН дополнительно к н...

Скворцов А.А., Протасов В.Н., Нарусов О.Ю., Кошкина Д.Е., Насонова С.Н., Масенко В.П., Терещенко С.Н.