Кардиология №1 / 2017

Определение концентрации растворимого рецептора подавления туморогенности 2-го типа расширяет возможности в стратификации риска больных после перенесенной декомпенсации хронической сердечной недостаточности

27 января 2017

1Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва; 2ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва

Цель исследования. Оценить значение определения концентрации растворимого рецептора подавления туморогенности 2-го типа для стратификации риска у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью (СН) при длительном наблюдении. Материал и методы. В проспективное исследование были включены 159 пациентов, госпитализированных с клинической картиной декомпенсации СН. При поступлении и в день выписки из стационара проводилось обследование с определением концентрации N-концевого фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), высокочувствительного тропонина Т (hs-TnT) и растворимого рецептора подавления туморогенности 2-го типа (sST2). Повторное определение биомаркеров проводилось через 3, 6 и 12 мес наблюдения. Комбинированная конечная точка (ККТ) включала сердечно-сосудистую смерть, первую повторную госпитализацию по причине декомпенсации СН, декомпенсацию СН с необходимостью введения внутривенных диуретиков и клиническую смерть больных с успешной реанимацией. Результаты. За время пребывания в стационаре у больных с декомпенсацией СН наблюдалось достоверное снижение концентрации sST2 c 60,5 (41,95; 92,87) нг/мл при поступлении в Отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ до 38,43 (24,67; 63,72) нг/мл (∆%=–30,13 (–42,07; –17,64) % при выписке из стационара (p<0,0001). Аналогично снижалась и концентрация NT-proBNP: с исходных 3615,0 (1578,0; 6289,3) пг/мл до 2165,5 (982,7; 4221,3) пг/мл; ∆%=–38,27 (–49,7; –24,34) % при выписке из клиники (p<0,0001). В то же время значения hs-TnT за период пребывания в стационаре изменялись незначительно: при поступлении 29,95 (21,85; 49,63) пг/мл, при выписке 28,37 (21,29; 46,6) пг/мл. В течение года наблюдения ККТ достигли 56 (35,2%) пациентов. Всего было зарегистрировано 78 (49,1%) сердечно-сосудистых осложнений. В группе больных, не достигших конечной точки, концентрации маркеров были статистически значимо ниже, чем у пациентов, достигших таковой. При проведении ROC-анализа оказалось, что по сравнению с hs-TnT значения NT-proBNP и особенно sST2 при выписке были наиболее чувствительными к развитию ККТ за год наблюдения после декомпенсации СН: площадь под кривой (AUC) составила 0,665 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,557 до 0,774; p=0,005), 0,727 (при 95% ДИ от 0,637 до 0,816; р<0,0001) и 0,768 (при 95% ДИ от 0,682 до 0,854; р<0,0001) соответственно. Максимальную прогностическую ценность значения sST2 при выписке имели для 180 дней наблюдения: AUC=0,809 (при 95% ДИ от 0,726 до 0,921; р<0,0001). Пациенты, не достигшие за период пребывания в стационаре отрезных значений NT-proBNP ≤1696 пг/мл и sST2≤37,8 нг/мл, имели более высокий риск развития неблагоприятных исходов в течение года, относительный риск (ОР) составил соответственно 4,41 (при 95% ДИ от 1,41 до 9,624; p<0,0001) для NT-proBNP и 6,755 (при 95% ДИ от 3,026 до 15,082; p<0,0001) для sST2. Изменение концентрации sST2 за время пребывания в стационаре также имело большое прогностическое значение, и площадь под ROC-кривой составила 0,696 (при 95% ДИ от 0,596 до 0,796; p<0,0001). Более высокий риск развития эпизода ККТ (ОР 3,68 при 95% ДИ от 2,05 до 6,64; p<0,0001) как в кратковременном, так и долгосрочном периоде имели больные с недостаточной степенью снижения концентрации маркера: менее –28,3% (∆%) за период пребывания в стационаре. При проведении многофакторного анализа было установлено, что концентрации sST2 у больных при выписке из стационара являлись самым мощным предиктором развития ККТ при длительном наблюдении (β=0,519; p<0,0001), способным улучшить прогностическую ценность любой из создаваемых клинико-биохимических моделей. При анализе изменения концентрации биомаркеров у больных в зависимости от наличия или отсутствия ККТ через 3, 6 и 12 мес наблюдения оказалось, что у 91,8% больных без эпизодов ККТ в исследовании уровень sST2 и NT-proBNP оставался ниже определенных отрезных значений этих биомаркеров при выписке из клиники: соответственно <37,8 нг/мл и <1696 пг/мл. Вывод. Для определения долгосрочного прогноза у больного с декомпенсацией СН достаточно определить концентрацию sST2 и/или NT-proBNP при выписке из клиники. Комбинация sST2 и NT-proBNP значительно расширяет возможности стратификации риска у больных после острой декомпенсации СН. Наиболее высокий риск сердечно-сосудистой смерти/повторной декомпенсации СН в течение года имеют пациенты с концентрацией sST2≥37,8 нг/мл и NT-proBNP ≥1696 пг/мл при выписке из стационара. Серийное определение концентрации sST2 и NT-proBNP свидетельствует о необходимости снижения уровня этих биомаркеров ниже найденных отрезных значений (соответственно <37,8 нг/мл и <1696 пг/мл) при длительном наблюдении.

Сердечная недостаточность (СН) — глобальная проблема мирового здравоохранения. По данным Американской ассоциации сердца, в настоящее время в США насчитывается 5,7 млн больных с СН, причем ежегодно регистрируется 670 000 новых случаев развития этого тяжелого заболевания [1, 2]. Согласно данным Европейского общества кардиологов, в странах Европы 15 млн человек страдают СН [3]. Результаты Российских эпидемиологических исследований (ЭПОХА-ХСН) свидетельствуют о высокой распространенности хронической СН (ХСН) I—IV функционального класса (ФК) в российской популяции, составляющей 7% (7,9 млн человек) [4].

ХСН — основная причина госпитализаций в Европе и США. Ежегодно в клиники США и европейских стран госпитализируется более 1 млн пациентов с основным диагнозом СН, что составляет от 1 до 2% от всех госпитализаций в стационары различного профиля [1, 5]. В зависимости от исходной тяжести состояния частота госпитализаций больных с ХСН в течение года составляет от 31,9 до 43,9%, что в большинстве случаев связано с развитием острой декомпенсации СН (ОДСН) [6]. Несмотря на современные технологии лечения, частота повторных госпитализаций больных с ХСН в течение первых 30 дней после выписки из стационара остается крайне высокой, доходя до 25% [7]. В результате в США только в 2010 г. на лечение больных с СН потрачено 39,2 млрд долларов, а с учетом сохраняющейся тенденции к увеличению числа заболевших к 2030 г. эта цифра может достичь астрономических 70 млрд долларов ежегодно [8, 9].

Аналогично высокой сохраняется смертность больных с ХСН, несмотря на все усилия врачей, направленные на улучшение выживаемости пациентов этой категории. Около 50% больных умирают в течение 5 лет после постановки диагноза СН [10, 11], и наиболее высокому риску подвержены больные, перенесшие ОДСН. Для данной категории пациентов годичная смертность составляет 17,4—23,2%, а с учетом госпитальной летальности может доходить до 29% [6, 12, 13].

В этой связи крайне актуальным является умение врача правильно оценить у пациента, особенно перенесшего ОДСН, риск повторной госпитализации или летального исхода после выписки из стационара. Верно оцененный риск развития неблагоприятного исхода позволяет вовремя провести необходимые лечебные мероприятия и не допустить развития худшего исхода у конкретного больного.

Хорошо известно, что такие проверенные временем клинико-инструментальные факторы риска, как ФК ХСН, данные обычного лабораторного обследования, варианты медикаментозного лечения, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), не способны дать адекватную информацию о прогнозе и риске смерти больного с ХСН [14—16]. В то же время введение в клиническую модель биомаркеров, отражающих различные звенья патогенеза СН, значительно расширяет возможности в стратификации риска.

В настоящее время определение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его N-концевого фрагмента прогормона BNP (NT-proBNP) является общепринятым рекомендованным методом для постановки диагноза и стратификации риска у больного с ХСН [17—20]. Однако натрийуретические пептиды не «идеальны», не отражают все звенья патогенеза СН, и интерпретация результатов их определения часто затруднена в связи с известными ограничениями. Наиболее важными из них являются зависимость концентрации BNP и NT-proBNP от функции почек, индекса массы тела, возраста и пола, наличие так называемой серой зоны, а также выраженной интра- и межиндивидуальной вариации [21—25].

Поэтому появление в нашем арсенале новых биомаркеров, позволяющих расширить возможности в оценке риска у больных с СН, представляется крайне актуальным. В этой связи особенно многообещающим при ХСН выглядит «растворимый» ST2- рецептор (sST2).

Рецептор ST2 (Supression of tumorigenicity 2 — подавление туморогенности 2) является представителем семейства рецепторов интерлейкина-1 (ИЛ-1) [6, 27]. ST2 существует в двух изоформах: трансмембранной (ST2L) и «растворимой» (sST2), которая не связана с клеткой или мембраной и свободно циркулирует в системе кровообращения. В 2005 г. было показано, что лигандом рецептора ST2 является интерлейкин-33 (ИЛ-33) [28]. Биомеханический стресс (растяжение, повреждение кардиомиоцитов и фибробластов, избыточное давление) служит основным стимулом активации системы ИЛ-33/ST2 в сердце [29]. Свое кардиопротективное действие ИЛ-33 осуществляет при взаимодействии с рецептором ST2L [30]. В то же время sST2 является рецептором-«ловушкой», соединившись с которым, ИЛ-33 оказывается отсоединенным от путей проведения сигнала и оказывается неспособным реализовать свой кардиопротективный эффект [31]. В этой связи повышение концентрации sST2 у больных с ХСН имеет негативное клиническое и прогностическое значение [32—35].

Активное изучение возможности использовать этот маркер для стратификации риска у больных с ХСН происходило на протяжении последних 5—7 лет. Полученные данные позволяют предположить, что использование этого маркера расширяет наши возможности в стратификации риска у больных с ХСН дополнительно к н...

Скворцов А.А., Протасов В.Н., Нарусов О.Ю., Кошкина Д.Е., Насонова С.Н., Масенко В.П., Терещенко С.Н.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.