Определение показаний к проведению коронарографии у пациентов без клинических проявлений заболевания и больных со стабильной стенокардией

Несмотря на наличие алгоритмов и рекомендаций по лечению и обследованию пациентов со стабильными формами ишемической болезни сердца, сохраняется большое число пациентов, подвергнутых коронарографии, у которых не выявлено поражения коронарного русла. В статье анализируются данные отечественных и зарубежных авторов, посвященные этому вопросу.

Исходя из исторического опыта можно констатировать, что русская клиническая школа всегда была передовой. Всемирно известный кардиолог Е. Braunwald в юбилейной статье, посвященной 200-летию медицинского журнала The New England Journal of Medcine [1], отдает честь русским врачам В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско, которым принадлежит первое клинико-анатомическое описание инфаркта миокарда (ИМ) [2].

Однако в настоящее время в противоположность классическим принципам врачи нередко начинают лечить болезнь, а не больного. Формальный подход к постановке диагноза и действие по грубым шаблонам приводят к неудовлетворительным результатам. В области кардиологии ошибка врача в назначении препарата или, более того, в диагнозе, может стоит больному жизни. Ответственность врача при выборе тактики лечения в кардиологии — это практически ответственность врача за жизнь больного. Особенно это касается инвазивных диагностических и лечебных процедур, в которых заложены дополнительные риски. В данном случае можно сказать, что адекватность выбора отражает адекватность клинического мышления врача.

Роль опроса больного в правильной постановке диагноза. Врачи до сих пор плохо диагностируют стенокардию, часто принимая за нее боли некардиального характера. Если во времена полноценного контроля и ведения системы диспансеризации взрослого рабочего населения [3—5] не всегда достигались должные результаты, то что говорить о сегодняшнем времени, когда зачастую у врача не хватает времени на полноценный опрос больного. Так, в исследовании Д.А. Бехбудовой и соавт. при анализе диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) у амбулаторных пациентов — мужчин моложе 59 лет, наблюдавшихся в районной поликлинике с диагнозом «стенокардия напряжения», диагноз стенокардии подтвердился менее чем в 50% случаев [6]. Для подтверждения диагноза не потребовалось сложных инструментальных методов, а только стандартный опрос больного по валидированной анкете.

В то же время клиническая картина «грудной жабы» (angina pectoris), самой распространенной клинической формы ИБС, хорошо известна и описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. [7]. Она выражается в появлении приступов сжимающих, давящих болей за грудиной или в области сердца, иногда сопровождающихся иррадиацией в левое плечо, руку, шею. Болевой приступ возникает при ходьбе или другой физической нагрузке, выходе из теплого помещения на холод либо при нервном напряжении; боли обычно проходят в покое или после приема нитроглицерина [8].

Выявление этих симптомов при опросе больного играет решающую роль в постановке диагноза. Это подтверждено в работе С.Ю. Марцевича и соавт. [9], в которой частота выявления признаков ишемии миокарда у 52 больных с ангиографически доказанной ИБС при проведении опроса больного (96,2%) не уступала данным, полученным при проведении пробы на тредмиле (94,2%), и была выше, чем при проведении холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) — 73,1%.

В последние годы врач перестал тратить время на полноценный опрос больного, а сразу стал переходить к сложным инструментальным методам диагностики. Мы призываем задуматься над этим практикующих врачей, не для того чтобы их критиковать, а для того, чтобы помочь им и их пациентам. Представьте, сколько стоят неоправданные высокотехнологичные процедуры, выполненные тем пациентам, кому их не следовало делать, во сколько они обходятся нам (налогоплательщикам), и сколько больных, которые нуждались в таких процедурах, в результате этого не получили их.

Дифференцированный подход к лечению больных ИБС. Надо помнить, что ИБС протекает по-разному, что ведет за собой необходимость дифференцированного подхода к лечению [10]. Внутри общей когорты больные ИБС должны ранжироваться на группы риска, и на основании стратификации риска должны определяться подходы к тактике ведения пациентов. Именно к этому призывают клинические рекомендации.

Однако результатом гипердиагностики ИБС нередко является направление на коронарографию (КГ) пациентов без ИБС. На протяжении ряда лет согласно европейским, американским, а также отечественным рекомендациям [11—13] проведение пробы с физической нагрузкой (ПФН) рекомендуется для оценки выраженности стенокардии или верификации диагноза п...

Гайсёнок О.В., Марцевич С.Ю.