Определение тактики лечения бесплодия у пациенток с эндометриоидными кистами яичников

Существует три метода преодоления бесплодия при эндометриоидных кистах яичников: вспомогательные репродуктивные технологии посредством экстракорпорального оплодотворения, хирургическое или медикаментозное лечение с последующей выжидательной тактикой и хирургическое лечение, за которым следует применение вспомогательных репродуктивных технологий. Также фертильность повышает экстракорпоральное оплодотворение с сегментацией цикла: перед переносом эмбрионов в криопротоколе проводится хирургическое и медикаментозное лечение. В качестве альтернативы лапароскопической цистэктомии может использоваться малоинвазивный метод лечения – трансвагинальная пункция и аспирация кисты под ультразвуковым контролем со склерозированием или без него. Частоту рецидивов можно снизить, используя в качестве склерозирующего материала 96% этанол, воздействующий на ложе кисты в течение 15 минут, что приводит к его облитерации. Ряду пациенток может быть предложена криоконсервация ооцитов, эмбрионов либо ткани яичника с учетом более высокого риска инфицирования органов малого таза при заборе материала. Повторное хирургическое лечение не рекомендовано из-за снижения овариального резерва: при рецидиве целесообразно применять вспомогательные репродуктивные технологии.
Заключение: Выбор способа лечения эндометриоза яичников с сохранением фертильности зависит от возраста пациентки, ее овариального резерва, анамнеза, желания времени наступления беременности.

Одной из основных причин женского бесплодия является эндометриоз. По определению, данному в клинических рекомендациях, эндометриоз – патологический процесс, при котором ткань, по морфологическим и функциональным свойствам подобная эндометрию, обнаруживается вне полости матки. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подверг­шихся лапароскопии как конечному этапу обследования по поводу бесплодия. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, вероятно, имеет расовые и географические особенности. В настоящее время эндометриоз диагностирован примерно у 176 млн женщин всего мира. Эндометриомы встречаются у 17–44% пациенток с эндометриозом, предъявляющих жалобы на хроническую тазовую боль или бесплодие [1].

Бесплодие – заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции. Частота бесплодия в Российской Федерации различна: колеблется от 17,2 до 24%. Критерием установления диагноза является наличие у пациентки жалоб на неспособность к зачатию; при этом временной период отсутствия наступления беременности зависит от возраста женщины: 1 год для женщин младше 35 лет и 6 месяцев для женщин от 35 лет. Причина женского бесплодия – наличие патологических процессов в репродуктивной системе женщины. При эндометриоидных кистах яичников (ЭКЯ) к наиболее значимым факторам, оказывающим влияние на фертильность, относят хроническое воспаление, которое может влиять на качество яйцеклетки, процесс оплодотворения и функцию маточных труб; спаечный процесс в малом тазу; уменьшение частоты половых актов вследствие диспареунии; коморбидную патологию; ановуляцию при медикаментозной терапии; хирургическое повреждение яичников при оперативном лечении эндометриоидных кист [2]. Влияние ЭКЯ на фертильность заключается в гонадотоксическом действии эндометриомы, снижающем овариальный резерв: повышение в фолликулярной жидкости фактора некроза опухолей α приводит к активации в антральных фолликулах ядерного фактора, что влечет за собой нарушение фолликулогенеза и снижение качества ооцитов из-за меньшей активности теломеразы и отрицательного влияния на физиологическое удлинение теломер. В основе персистирования и прогрессирования ЭКЯ лежит активация макрофагов гемоглобином и железом, входящими в состав геморрагического содержимого эндометриомы [3, 4].

Варианты ведения пациентки с эндометриоидными кистами яичников, сохраняющие фертильность

В случае неготовности пациентки к наступлению беременности в данный момент и отсутствия у нее показаний к экстренной хирургической операции назначаемое лечение зависит от овариального резерва женщины: при высоком овариальном резерве и раннем репродуктивном возрасте возможно применение в качестве 1-й линии терапии медикаментозного лечения. При готовности данной пациентки к вступлению в беременность медикаментозная поддержка продолжается (по схеме для дидрогестерона 10 мг 3 раза в сутки с 5-го по 25-й дни менструального цикла до наступления беременности с переходом на схему для беременных: по 20 мг в сутки до 20-й недели беременности и постепенной отменой) [2], и применяется выжидательная тактика. Если спонтанная беременность при этом не наступает (в течение 6–12 месяцев для пациенток до 35 лет, 4–6 месяцев для пациенток от 35 лет) [5], может быть рекомендовано хирургическое лечение с последующей выжидательной тактикой либо экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). В случае низкого овариального резерва и старшего репродуктивного возраста медикаментозное лечение назначается для снятия субъективно неприятных ощущений. Данной категории пациенток в качестве 1-й линии, должна быть предложена стандартная программа ЭКО либо ЭКО с сегментацией цикла. Количество забираемого материала зависит от возраста пациентки: 15–20 ооцитов для пациенток в возрасте до 38 лет, 25–30 ооцитов для пациенток старше 38 лет [6]. Также может проводиться витрификация эмбрионов или ткани яичников; при желании женщины вступить в беременность забранный материал будет использован в программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [7].

Если женщина в данный момент готова к беременности, тактика ведения пациентки зависит от размера эндометриомы: при ЭКЯ до 3 см возможно применение ВРТ в качестве 1-й линии, поскольку в данном случае, согласно действующим клиническим рекомендациям по лечению бесплодия, удаление эндометриом не рекомендовано; при ЭКЯ более 3 см рекомендовано хирургическое лечение с дальнейшей выжидательной тактикой либо с последующим применением ВРТ, учитывая, что, согласно действующим клиническим рекомендациям по лечению бесплодия, повторное оперативное вмешательство перед овариальной стимуляцией не рекомендовано. В случае рецидива ЭКЯ преимуществом обладает трансвагинальная аспирация содержимого кисты.

Роль медикаментозной терапии при эндометриоидных кистах яичников

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодие...

Лаврухина М.А.