Определение тактики лечения больных раком мочевого пузыря в сочетании с гиперплазией простаты

Цель исследования: определить тактику лечения больных раком мочевого пузыря (РМП) в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
Материалы и методы: за период с 2006 по 2015 г. пролечены 1148 больных РМП и 3368 пациентов с ДГПЖ. У 258 (22,5%) больных РМП диагностирована ДГПЖ. У 113 (11,6%) больных имелись показания к хирургическому лечению обоих заболеваний. У 18 (13,5%) пациентов этой группы наряду с ДГПЖ выявлены камни мочевого пузыря. Лишь у 2 (1,6%) пациентов опухоль проросла мышечную стенку, у остальных больных РМП был немышечноинвазивным.
Результаты: 18% больных первым этапом проведено хирургическое лечение по поводу РМП, вторым –
по поводу ДГПЖ, остальным 82% больных оперативное вмешательство проведено одномоментно. Рецидив РМП выявлен у 34,4 % пациентов.
Обсуждение: сравнительная оценка результатов трансуретральных резекций мочевого пузыря и простаты выявила большее количество интраоперационных осложнений у больных, которым проведено поэтапное хирургическое лечение, что, по нашему мнению, связано с отсутствием адекватной визуализации и доступа к опухоли, расположенной вблизи устья мочеточника, из-за внутрипузырного роста ДГПЖ или выраженной средней доли простаты. Размер опухоли МП больше 3 см, множественный характер поражения и низкая степень дифференцировки были сопряжены с высоким риском рецидива РМП, однако сравнительная оценка частоты рецидива у пациентов с одномоментным или поэтапным лечением не выявила существенной разницы. Тактика лечения больных РМП в сочетании с ДГПЖ и камнями мочевого пузыря определена в первую очередь в зависимости от объема простаты, количества и размеров камней. При планируемой продолжительности вмешательства более 2 ч с целью снижения риска осложнений целесообразно разделение оперативного лечения на два этапа с проведением операции по поводу ДГПЖ вторым этапом.

Введение. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) риск развития рака мочевого пузыря (РМП) увеличивается в 1,7 раза [1], что связывают с длительным воздействием канцерогенов, содержащихся в остаточной моче, на уротелий [2–5]. У 5–27 % больных определяется сочетание ДГПЖ и РМП [6–8]. Около 75% вновь выявленных случаев РМП немышечноинвазивные (НМИ) [9]. Частота рецидивов НМИ РМП (Ta, Tl, Tis) варьируется от 40 до 90% [10]. К неблагоприятным факторам, приводящим к увеличению частоты рецидивирования и опухолевому прогрессированию, относятся мультифокальное поражение, низкодифференцированные формы (G3), а также рак in situ. Проблема выбора метода хирургического лечения больных с сочетанием НМИ РМП и ДГПЖ до сих пор остается предметом спора. Единого мнения о безопасности и целесообразности одномоментной трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (МП) и ТУР предстательной железы (ПЖ) для таких пациентов не существует. Многие урологи избегают одномоментных хирургических вмешательств при такой сочетанной патологии, объясняя это теоретической опасностью имплантации опухолевых клеток в оголенных участках резецированной простаты, предпочитая выполнять отдельную процедуру для каждого патологического состояния [11–14]. Другие исследователи считают, что сочетание одновременной ТУР ПЖ и МП для такой категории больных не влияет ни на частоту рецидива, ни на скорость прогрессирования РМП, и рекомендуют одновременное проведение двух операций, не боясь каких-либо негативных онкологических результатов [5, 12–16]. Более того, некоторые исследователи демонстрируют достоверно меньшее число рецидивов РМП у больных, которым одновременно выполнены ТУР МП и ПЖ по сравнению с пациентами, перенесшими только ТУР МП [17].

Несмотря на большую доказательную базу о безопасности одномоментного ТУР МП и ПЖ, в настоящее время, в частности, не до конца определена тактика лечения больных НМИ РМП в сочетании с большим объемом простаты, выполнение которым ТУР ПЖ нецелесообразно или же технически сложно при наличии в МП камней.

Целью исследования стало определение тактики лечения больных РМП в сочетании с ДГПЖ.

Материалы и методы. За период с 2006 по 2015 г. в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова пролечены 1148 больных по поводу РМП и 3368 – по поводу ДГПЖ. У 258 (22,5%) больных РМП выялена ДГПЖ. Среди них 133 пациента имели показания к хирургическому лечению по поводу как РМП, так и ДГПЖ. Таким образом, доля больных опухолью МП с сочетанной ДГПЖ, требующей оперативного лечения, составила 11,6%. У 18 (13,5%) пациентов этой группы наряду с ДГПЖ выявлены камни МП. Все пациенты были старше 50 лет, из них в возрасте 50–59 лет – 5 (3,8%), 60–69 – 87 (65,4%), 70–79 – 34 (25,6%), 80–89 лет – 7 (5,2%).

Подавляющее большинство больных этой группы страдали НМИ РМП и лишь у 2 (1,6%) пациентов опухоль проросла мышечную стенку. Объем простаты составил от 32 до 210 см3. Размеры камней МП были в пределах 5–50 мм, а их количество варьировалось от 1 до 15.

Результаты. На момент обращения в клинику большинство пациентов отмечали жалобы, связанные и с РМП, и с ДГПЖ, а некоторые больные – и с камнями МП, что требовало тщательного обследования и дифференциальной диагностики. В 98,5% наблюдений отмечены симптомы инфравезикальной обструкции, в том числе 5 (3,8%) пациентов обратились с острой задержкой мочеиспускания. Закладывание струи мочи отмечали также 5 (3,8%) больных. Семьдесят шесть (57,1%) больных обратились с макрогематурией, из них 2 – с гемотампонадой МП.

Несмотря на явные признаки инфравезикальной обструкции, доказанные данными урофлоуме...

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.М. Пшихачев, Н.И. Сорокин, А.М. Дымов