Урология №5 / 2016

Определение тактики лечения больных раком мочевого пузыря в сочетании с гиперплазией простаты

28 ноября 2016

Кафедра урологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», НИИ уронефрологии
и репродуктивного здоровья человека

Цель исследования: определить тактику лечения больных раком мочевого пузыря (РМП) в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
Материалы и методы: за период с 2006 по 2015 г. пролечены 1148 больных РМП и 3368 пациентов с ДГПЖ. У 258 (22,5%) больных РМП диагностирована ДГПЖ. У 113 (11,6%) больных имелись показания к хирургическому лечению обоих заболеваний. У 18 (13,5%) пациентов этой группы наряду с ДГПЖ выявлены камни мочевого пузыря. Лишь у 2 (1,6%) пациентов опухоль проросла мышечную стенку, у остальных больных РМП был немышечноинвазивным.
Результаты: 18% больных первым этапом проведено хирургическое лечение по поводу РМП, вторым –
по поводу ДГПЖ, остальным 82% больных оперативное вмешательство проведено одномоментно. Рецидив РМП выявлен у 34,4 % пациентов.
Обсуждение: сравнительная оценка результатов трансуретральных резекций мочевого пузыря и простаты выявила большее количество интраоперационных осложнений у больных, которым проведено поэтапное хирургическое лечение, что, по нашему мнению, связано с отсутствием адекватной визуализации и доступа к опухоли, расположенной вблизи устья мочеточника, из-за внутрипузырного роста ДГПЖ или выраженной средней доли простаты. Размер опухоли МП больше 3 см, множественный характер поражения и низкая степень дифференцировки были сопряжены с высоким риском рецидива РМП, однако сравнительная оценка частоты рецидива у пациентов с одномоментным или поэтапным лечением не выявила существенной разницы. Тактика лечения больных РМП в сочетании с ДГПЖ и камнями мочевого пузыря определена в первую очередь в зависимости от объема простаты, количества и размеров камней. При планируемой продолжительности вмешательства более 2 ч с целью снижения риска осложнений целесообразно разделение оперативного лечения на два этапа с проведением операции по поводу ДГПЖ вторым этапом.

Введение. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) риск развития рака мочевого пузыря (РМП) увеличивается в 1,7 раза [1], что связывают с длительным воздействием канцерогенов, содержащихся в остаточной моче, на уротелий [2–5]. У 5–27 % больных определяется сочетание ДГПЖ и РМП [6–8]. Около 75% вновь выявленных случаев РМП немышечноинвазивные (НМИ) [9]. Частота рецидивов НМИ РМП (Ta, Tl, Tis) варьируется от 40 до 90% [10]. К неблагоприятным факторам, приводящим к увеличению частоты рецидивирования и опухолевому прогрессированию, относятся мультифокальное поражение, низкодифференцированные формы (G3), а также рак in situ. Проблема выбора метода хирургического лечения больных с сочетанием НМИ РМП и ДГПЖ до сих пор остается предметом спора. Единого мнения о безопасности и целесообразности одномоментной трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (МП) и ТУР предстательной железы (ПЖ) для таких пациентов не существует. Многие урологи избегают одномоментных хирургических вмешательств при такой сочетанной патологии, объясняя это теоретической опасностью имплантации опухолевых клеток в оголенных участках резецированной простаты, предпочитая выполнять отдельную процедуру для каждого патологического состояния [11–14]. Другие исследователи считают, что сочетание одновременной ТУР ПЖ и МП для такой категории больных не влияет ни на частоту рецидива, ни на скорость прогрессирования РМП, и рекомендуют одновременное проведение двух операций, не боясь каких-либо негативных онкологических результатов [5, 12–16]. Более того, некоторые исследователи демонстрируют достоверно меньшее число рецидивов РМП у больных, которым одновременно выполнены ТУР МП и ПЖ по сравнению с пациентами, перенесшими только ТУР МП [17].

Несмотря на большую доказательную базу о безопасности одномоментного ТУР МП и ПЖ, в настоящее время, в частности, не до конца определена тактика лечения больных НМИ РМП в сочетании с большим объемом простаты, выполнение которым ТУР ПЖ нецелесообразно или же технически сложно при наличии в МП камней.

Целью исследования стало определение тактики лечения больных РМП в сочетании с ДГПЖ.

Материалы и методы. За период с 2006 по 2015 г. в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова пролечены 1148 больных по поводу РМП и 3368 – по поводу ДГПЖ. У 258 (22,5%) больных РМП выялена ДГПЖ. Среди них 133 пациента имели показания к хирургическому лечению по поводу как РМП, так и ДГПЖ. Таким образом, доля больных опухолью МП с сочетанной ДГПЖ, требующей оперативного лечения, составила 11,6%. У 18 (13,5%) пациентов этой группы наряду с ДГПЖ выявлены камни МП. Все пациенты были старше 50 лет, из них в возрасте 50–59 лет – 5 (3,8%), 60–69 – 87 (65,4%), 70–79 – 34 (25,6%), 80–89 лет – 7 (5,2%).

Подавляющее большинство больных этой группы страдали НМИ РМП и лишь у 2 (1,6%) пациентов опухоль проросла мышечную стенку. Объем простаты составил от 32 до 210 см3. Размеры камней МП были в пределах 5–50 мм, а их количество варьировалось от 1 до 15.

Результаты. На момент обращения в клинику большинство пациентов отмечали жалобы, связанные и с РМП, и с ДГПЖ, а некоторые больные – и с камнями МП, что требовало тщательного обследования и дифференциальной диагностики. В 98,5% наблюдений отмечены симптомы инфравезикальной обструкции, в том числе 5 (3,8%) пациентов обратились с острой задержкой мочеиспускания. Закладывание струи мочи отмечали также 5 (3,8%) больных. Семьдесят шесть (57,1%) больных обратились с макрогематурией, из них 2 – с гемотампонадой МП.

Несмотря на явные признаки инфравезикальной обструкции, доказанные данными урофлоуме...

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.М. Пшихачев, Н.И. Сорокин, А.М. Дымов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.