Оптимальная тактика адъювантного лечения больных раком тела матки

Рак эндометрия – наиболее распространенная гинекологическая опухоль в развитых странах, и заболеваемость им растет. Наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом является эндометриоидная аденокарцинома. Заболевание часто диагностируется, когда опухоль все еще ограничена маткой. Стандартное лечение состоит из первичной экстирпации матки с придатками, часто с использованием минимально инвазивных методов (лапароскопических). Хирургическая стратегия в отношении удаления лимфатических узлов зависит от ряда факторов: гистологического варианта опухоли (подтип, степень злокачественности, вовлечение лимфоваскулярного пространства), стадии заболевания (включая инвазию миометрия), характеристики пациенток (возраст и сопутствующие заболевания), национальных и международных рекомендаций. Выбор наилучшего адъювантного лечения осуществляется в соответствии с гистологической картиной и стадией заболевания. Для оценки риска развития рецидива и определения оптимального послеоперационного лечения используются различные классификации. Общая 5-летняя выживаемость больных ранними стадиями рака эндометрия колеблется от 74 до 91%. Самая неопределенная группа больных в отношении выбора оптимального адъювантного лечения – это группа высокого риска, относительно которой все еще продолжаются исследования с включением химио-, а также химиолучевой терапии. Цель этих исследований – определение наилучшего баланса между выживаемостью и качеством жизни больных.

Введение

Рак эндометрия (РЭМ) – наиболее распространенная гинекологическая опухоль в развитых странах, и заболеваемость им растет [1]. Заболевание часто манифестирует в виде маточных кровотечений уже на ранней стадии заболевания, поэтому его часто удается диагностировать на I стадии. При I стадии РЭМ 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составляет 95,3% [2]. При этом I стадия эндометриоидной (ЭАК) и серозной аденокарциномы с низкой степенью дифференцировки имеет худший прогноз, с 5-летней ОВ – 86 и 74% соответственно [3]. Больные с метастатическим процессом имеют плохой прогноз, с 5-летней ОВ – 17% [4]. Исторически стандартный подход к лечению РЭМ включает гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофоректомию и диссекцию тазовых лимфатических узлов (ЛУ) с последующей адъювантной терапией. Сегодня нет единого мнения о том, каким пациенткам следует проводить удаление тазовых и/или парааортальных ЛУ. Лимфодиссекция не повышает выживаемость [5], но наличие метастазов в ЛУ должно учитываться при выборе оптимального адъювантного лечения.

В течение последних лет подходы к лечению РЭМ стали более неопределенными по нескольким причинам: изменения гистологической классификации и стадирования, повлиявшие на хирургическое лечение, адъювантная терапия и прогноз; изменения в показаниях к лимфаденэктомии; расхождения между различными классификациями, используемыми для характеристики факторов риска прогрессирования (см. таблицу) [6–9].

Проблемы с подходами к адъювантному лечению в связи с различными вариациями классификации факторов риска наконец привели к тому, что национальные научные общества проанализировали полученные данные и оставшиеся без ответа вопросы, в 2014 г. опубликовали конкретные рекомендации по поводу РЭМ [10–12].

Хирургическая оценка ЛУ для стадирования заболевания остается одной из самых вариабельных практик во всем мире, одни клиники не оценивают состояния ЛУ, другие – определяют сторожевой ЛУ, некоторые в обязательном порядке выполняют тазовую и аортальную лимфаденэктомию вплоть до почечных сосудов. Большинство клиницистов согласны с тем, что удаление или биопсия подозрительных или увеличенных тазовых или парааортальных ЛУ важны для исключения метастатического процесса. Тазовая лимфодиссекция с патоморфологической оценкой по-прежнему является обязательным аспектом хирургического этапа лечения РЭМ I стадии. Парааортальная лимфодиссекция проводится для стадирования заболевания с целью селекции больных высокого риска прогрессирования [13]. Однако в проспективных клинических исследованиях улучшение выживаемости при лимфаденэктомии не доказано [14]. Ретроспективные данные, свидетельствующие о повышении выживаемости при лимфаденэктомии, представлены сериями исследований случай–контроль и наблюдениями за отдельными отобранными пациентками. Эти результаты значительно отличаются от данных проспективных рандомизированных исследований [5, 8, 15–17].

Адъювантная лучевая терапия

Около 55% больных РЭМ имеют опухоль, распространяющуюся в пределах матки, и низкий риск прогрессирования, когда достаточно проведения одного оперативного вмешательства. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в этой группе больных достигает 95%. Четыре рандомизированных исследования и Кокрановский мета-анализ позволили оценить роль дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) при РЭМ I стадии [7, 1–24]. В норвежском исследовании 540 пациенток с I стадией заболевания получали послеоперационную внутривагинальную брахитерапию, после чего случайным образом распределялись в группы дополнительной ДЛТ или наблюдения. Хотя частота местных рецидивов была значительно ниже при ...

С.В. Хохлова, И.Я. Базаева