Оптимальные сроки выполнения второго этапа реваскуляризации в лечении пациентов с инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST при многососудистом поражении

Проведена оценка результатов лечения 187 больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) при многососудистом поражении (МП) коронарного русла, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), которые были определены ко второму этапу реваскуляризации (ЭР). Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=39) — второй ЭР выполнен на протяжении 60 дней после индексного события, 2-я группа (n=148) — ЭР был выполнен или запланирован на срок более 60 дней. На протяжении 12 мес отмечены значимые различия между группами по частоте комбинированной конечной точки (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация целевого сосуда) и реваскуляризации целевой артерии (p=0,05), тенденция к меньшей частоте развития повторного ИМ (p=0,09). По числу смертельных исходов значимых различий между группами не получено. Таким образом, в когорте пациентов с ИМпST при МП коронарного русла, которые подверглись первичным ЧКВ, выполнение второго ЭР на протяжении 60 дней имеет преимущества по сравнению с периодом времени более 60 дней по частоте комбинированной конечной точки, реваскуляризации целевой артерии, а также тенденции к меньшей частоте повторных ИМ на протяжении 12 мес наблюдения.

Пациенты с многососудистым поражением (МП), перенесшие инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), относятся к группе высокого риска развития значимых сердечно-сосудистых осложнений в течение года после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [1–3]. Существует несколько основных лечебных стратегий для пациентов с ИМпST и МП: ЧКВ только на инфарктзависимой артерии (ИЗА), многососудистое стентирование в рамках первичного ЧКВ, этапная реваскуляризация (ЭР). В современных рекомендациях по реваскуляризации миокарда при ИМпST нет четких указаний на вид, объем и сроки реваскуляризации сосудов, не связанных непосредственно с зоной инфаркта. При этом данные исследований, сопоставляющих стратегию многососудистого стентирования в рамках первичного ЧКВ и стандартный подход, носят неоднозначный характер. Вопрос об оптимальных сроках выполнения второго ЭР остается открытым [4–6]. Потенциальным преимуществом выполнения второго этапа ЧКВ в ближайшем периоде времени после первичного ЧКВ у пациентов с МП является нивелирование риска развития осложнений в области стенозов в не-ИЗА и сокращение периода пребывания больных в стационаре. При этом основной недостаток данного подхода заключается в возрастании нагрузки рентгеноконтрастным веществом с увеличением риска возникновения контрастиндуцированной нефропатии (КИН) и риска развития осложнений при ЧКВ на не-ИЗА [8]. В то же время в ранний период после перенесеного ИМпST состояние пациента весьма нестабильное, что является далеко неидеальной ситуацией для выполнения ЧКВ по поводу стабильных стенозов [9]. Вероятно, это можно сделать в более безопасный период времени после стабилизации состояния.

Кроме того, течение ИМпST характеризуется чрезвычайно высокой протромботической и провоспалительной активностью, что создает потенциальный риск для выполнения ЧКВ на не-ИЗА в раннем периоде после первичного ЧКВ. При этом диффузный спазм коронарных артерий, в той или иной степени наблюдающийся у больных ИМпST вследствие дисфункции эндотелия и высокого уровня катехоламинов, нередко приводит к переоценке значимости стенозов [10].

К сожалению, по тематике, касающейся выбора оптимального времени для осуществления второго этапа ЧКВ, нет ни одного опубликованного крупного рандомизированного исследования. В литературе имеются результаты лишь нескольких относительно небольших рандомизированных исследований, включающих от 69 до 219 пациентов [11–14]. В этих работах представлены данные о низкой летальности (от 1,9% в госпитальном периоде до 3,9% – в отдаленном), что, безусловно, является следствием очень жесткого отбора пациентов с ИМпST. При этом в 4 из 5 приведенных выше исследований получены данные об уровне летальности в ближайшем после индексного события периоде от 0 до 1,4%, в связи с чем их результаты не могут быть применены в реальной практике.

Возможно, ответы на поставленные вопросы могут предоставить ...

Тарасов Р.С., Ганюков В.И., Шушпанников П.А., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.