Кардиология №7 / 2013

Оптимальные сроки выполнения второго этапа реваскуляризации в лечении пациентов с инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST при многососудистом поражении

1 июля 2013

ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, 6

Проведена оценка результатов лечения 187 больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) при многососудистом поражении (МП) коронарного русла, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), которые были определены ко второму этапу реваскуляризации (ЭР). Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=39) — второй ЭР выполнен на протяжении 60 дней после индексного события, 2-я группа (n=148) — ЭР был выполнен или запланирован на срок более 60 дней. На протяжении 12 мес отмечены значимые различия между группами по частоте комбинированной конечной точки (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация целевого сосуда) и реваскуляризации целевой артерии (p=0,05), тенденция к меньшей частоте развития повторного ИМ (p=0,09). По числу смертельных исходов значимых различий между группами не получено. Таким образом, в когорте пациентов с ИМпST при МП коронарного русла, которые подверглись первичным ЧКВ, выполнение второго ЭР на протяжении 60 дней имеет преимущества по сравнению с периодом времени более 60 дней по частоте комбинированной конечной точки, реваскуляризации целевой артерии, а также тенденции к меньшей частоте повторных ИМ на протяжении 12 мес наблюдения.

Пациенты с многососудистым поражением (МП), перенесшие инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), относятся к группе высокого риска развития значимых сердечно-сосудистых осложнений в течение года после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [1–3]. Существует несколько основных лечебных стратегий для пациентов с ИМпST и МП: ЧКВ только на инфарктзависимой артерии (ИЗА), многососудистое стентирование в рамках первичного ЧКВ, этапная реваскуляризация (ЭР). В современных рекомендациях по реваскуляризации миокарда при ИМпST нет четких указаний на вид, объем и сроки реваскуляризации сосудов, не связанных непосредственно с зоной инфаркта. При этом данные исследований, сопоставляющих стратегию многососудистого стентирования в рамках первичного ЧКВ и стандартный подход, носят неоднозначный характер. Вопрос об оптимальных сроках выполнения второго ЭР остается открытым [4–6]. Потенциальным преимуществом выполнения второго этапа ЧКВ в ближайшем периоде времени после первичного ЧКВ у пациентов с МП является нивелирование риска развития осложнений в области стенозов в не-ИЗА и сокращение периода пребывания больных в стационаре. При этом основной недостаток данного подхода заключается в возрастании нагрузки рентгеноконтрастным веществом с увеличением риска возникновения контрастиндуцированной нефропатии (КИН) и риска развития осложнений при ЧКВ на не-ИЗА [8]. В то же время в ранний период после перенесеного ИМпST состояние пациента весьма нестабильное, что является далеко неидеальной ситуацией для выполнения ЧКВ по поводу стабильных стенозов [9]. Вероятно, это можно сделать в более безопасный период времени после стабилизации состояния.

Кроме того, течение ИМпST характеризуется чрезвычайно высокой протромботической и провоспалительной активностью, что создает потенциальный риск для выполнения ЧКВ на не-ИЗА в раннем периоде после первичного ЧКВ. При этом диффузный спазм коронарных артерий, в той или иной степени наблюдающийся у больных ИМпST вследствие дисфункции эндотелия и высокого уровня катехоламинов, нередко приводит к переоценке значимости стенозов [10].

К сожалению, по тематике, касающейся выбора оптимального времени для осуществления второго этапа ЧКВ, нет ни одного опубликованного крупного рандомизированного исследования. В литературе имеются результаты лишь нескольких относительно небольших рандомизированных исследований, включающих от 69 до 219 пациентов [11–14]. В этих работах представлены данные о низкой летальности (от 1,9% в госпитальном периоде до 3,9% – в отдаленном), что, безусловно, является следствием очень жесткого отбора пациентов с ИМпST. При этом в 4 из 5 приведенных выше исследований получены данные об уровне летальности в ближайшем после индексного события периоде от 0 до 1,4%, в связи с чем их результаты не могут быть применены в реальной практике.

Возможно, ответы на поставленные вопросы могут предоставить ...

Тарасов Р.С., Ганюков В.И., Шушпанников П.А., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.