Оптимальный метод реваскуляризации у больных с многососудистым поражением коронарных артерий при применении стентов, выделяющих лекарства: чрескожные коронарные вмешательства по сравнению с коронарным шунтированием

Появившиеся в начале XXI века стенты, выделяющие лекарственные вещества, позволили поднять чрескожные коронарные вмешательства на новый уровень. В ряде клинических исследований была доказана высокая эффективность стентов, выделяющих лекарственные вещества: после их имплантации резко снизились частота рестеноза в стенте и потребность в повторных процедурах реваскуляризации миокарда. Одновременно произошли улучшения в технике выполнения операции коронарного шунтирования. Поэтому вопрос о выборе оптимального метода реваскуляризации у больных с многососудистыми поражениями остается открытым. В данном обзоре представлены результаты ряда крупных исследований, в которых проводилось сравнение коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией стентов, выделяющих лекарственные вещества, у больных с многососудистыми поражениями.

Чрескожный метод реваскуляризации коронарных артерий, предложенный A. Gruentzig, очень быстро нашел широкое распространение в мире и прочно занял свое место в практике кардиологов [1—3]. Подтвердив эффективность при однососудистых поражениях, включая поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) [4—6], данный метод стали оценивать и у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий. Первые исследования, в которых сравнивали чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) и коронарное шунтирование (КШ), были опубликованы в конце прошлого века [7—12]. В них было установлено преимущество КШ над ЧТКА у больных с многососудистыми поражениями коронарного русла. Это было связано с тем, что после ЧТКА оказались ниже отдаленная выживаемость, выше частота выраженных сердечных осложнений и событий (ВСОС) и повторной реваскуляризации.

В 90-х годах XX века ЧТКА дополнилась имплантацией стандартных металлических стентов (СМС), что позволило значительно снизить количество острых тромбозов, сопровождавших ЧТКА, уменьшить количество рестенозов и частоту повторной реваскуляризации [13]. Одновременно с этим улучшалась техника выполнения операции КШ. Так, при КШ стали стандартно использоваться артериальные шунты. Эти изменения в технике реваскуляризации подтолкнули ученых к проведению новых исследований, сравнивающих имплантацию СМС и операцию КШ. Результаты многоцентровых рандомизированных исследований показали, что чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с имплантацией СМС у больных с многососудистыми поражениями ассоциируются с хорошими отдаленными результатами [14—19]. Так, частота смерти, развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у больных после ЧКВ была сопоставима с таковой у больных, подвергшихся КШ. Однако для КШ по сравнению с ЧКВ по-прежнему была характерна значительно более низкая частота повторной реваскуляризации. Таким образом, рестеноз и высокая частота повторной реваскуляризации являются основными ограничениями ЧКВ с имплантацией СМС у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий [20—23].

Появление стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), значительно повысило эффективность ЧКВ [24]. В нескольких рандомизированных исследованиях показано значительное снижение частоты клинического и ангиографического рестеноза, частоты повторной реваскуляризации целевых поражений при использовании СВЛ у больных с однососудистыми поражениями [25, 26]. В ряде исследований, в которых оценивались результаты ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих сиролимус или паклитаксел, были продемонстрированы преимущества стентов этих типов как у больных сахарным диабетом (СД), так и у больных без него по сравнению с результатами использования СМС [27—32]. Кроме того, результаты регистра RESEARCH свидетельствовали о безопасности и эффективности имплантации стентов, выделяющих сиролимус, при многососудистых и сложных поражениях коронарных артерий [33, 34]. Возникла необходимость в проведении новых исследований, в которых бы сравнивались имплантация СВЛ и операция КШ у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий.

Одним из первых таких исследований стал проект ARTS II [35]. В многоцентровое нерандомизированное исследование ARTS II были включены 607 больных из 45 центров в группу ЧКВ с имплантацией СВЛ, а группу КШ заимствовали из исследования ARTS I. В этот проект отбирали больных со стабильной и нестабильной стенокардией, безболевой ишемией и как минимум 2 поражениями в главных эпикардиальных коронарных артериях или в их боковых ветвях, в которые потенциально можно было имплантировать стенты. Решение об имплантации стентов при бифуркационных поражениях, свежих тромбах, кальцификации, диффузных поражениях или стентировании боковой ветви оставалось за хирургом. Из исследования исключали больных, ранее перенесших ЧКВ, пациентов с поражениями ствола ЛКА, с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) <30%. Дополнительными критериями исключения были цереброваскулярные события, трансмуральный ИМ в предшествующую неделю, выраженные заболевания печени или почек, нейтропения или тромбоцитопения, непереносимость или противопоказания к назначению ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов. Конечной точкой считали совокупную частоту развития за 1 год выраженных сердечных и цереброваскулярных осложнений и событий (ВСЦОС), включающих смерть, любые цереброваскулярные события, несмертельный ИМ и любые повторные операции реваскуляризации (ЧКВ или КШ).

У больных, отобранных в исследование ARTS II, имелся высокий риск, их средний возраст составил 63 года. СД был у 26%, и у 54% имелись трехсосудистые поражения коронарных артерий. Среднее число пораженных сосудов составило 3,6±1,3 на одного пациента, что обусловило необходимость имплантации 3,7±1,5 стента со средней протяженностью 73±32 мм. По сравнению с исследованием ARTS I в исследовании ARTS II больные были старше, чаще страдали СД, артериальной гипертензией (АГ), у них чаще выявляли гиперхолестеринемию и безболевую ...

Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Акылбеков М., Беленков Ю.Н.