Оптимизация антигипертензивной терапии у больных неалкогольной жировой болезни печени

Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что сердечно-сосудистые заболевания и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), широко распространенные в общей популяции, связаны общими патогенетическими механизмами, поэтому их сочетание типично при ожирении и метаболическом синдроме. Представлены результаты исследования, целью которого являлось изучение особенностей течения, диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ – стадия НАЖБП). Установлено более тяжелое течение АГ при сопутствующем НАСГ, подчеркивается, что у пациентов с сочетанием АГ и НАЖБП оправдан комплексный подход к лечению, направленный на различные звенья метаболического синдрома. Помимо антигипертензивной терапии он должен включать препараты, улучшающие функцию печени (эссенциальные фосфолипиды, урсодеоксихолевая кислота), гиполипидемические средства (статины), а при необходимости и гипогликемические препараты (метформин).

Введение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), как правило возникающая у пациентов с метаболическим синдромом, абдоминальным ожирением и сахарным диабетом типа 2, часто встречается в общей популяции, зачастую в ассоциации с сердечнососудистыми заболеваниями.

Так, по данным Bellentani и соавт., НАЖБП обнаруживается при проведении ультразвукового исследования печени (УЗИ) у 20–30 % всех пациентов [1, 15]. По результатам обследования с использованием более чувствительного метода – магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) – распространенность НАЖБП достигает 34 %, у большинства этих лиц сывороточная активность аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансаминаз остается нормальной [2]. Наличие НАЖБП, очевидно, всегда сопряжено с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений.

НАЖБП сопутствует не только абдоминальное ожирение, но и утолщение слоя эпикардиальной жировой ткани – маркера высокого сердечнососудистого риска[3]. Наряду со стеатозом печени в качестве одной из стадий НАЖБП рассматривают неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который, как правило, отражается повышением плазменной активности печеночных трансаминаз.

В связи со скудостью или отсутствием клинической симптоматики НАЖБП часто диагностируется случайно – при проведении УЗИ органов брюшной полости или биохимического анализа крови. У пациентов с ожирением, сахарным диабетом и метаболическим синдромом следует обращать внимание на неспецифические симптомы НАЖБП, такие как ощущение тяжести и боли слабой интенсивности в правом подреберье, диспепсия, слабость, быстрая утомляемость. Обнаруженное при перкуссии и пальпации увеличение печени также должно насторожить врача.

Определенные трудности могут возникать и при проведении лабораторно-инструментального обследования пациентов с НАЖБП. В первую очередь это связано с неоднозначностью трактовок уровней печеночных ферментом в сыворотке крови, особенно АЛТ и АСТ как основных маркеров воспалительной реакции, подтверждающих наличие у пациента НАСГ. Повышение активности АЛТ и АСТ не всегда отражает истинный масштаб поражения печеночной паренхимы [4]; в частности, нередки случаи, когда НАСГ вообще протекает без повышения уровня печеночных трансаминаз. Поэтому некоторыми авторами поднимается вопрос о пересмотре верхнего значения их нормы – снижении ее до 30 ЕД/мл для мужчин и 19 ЕД/мл – для женщин [5].

При трактовке значения уровня γ-глутамилтранспептидазы следует учитывать, что это неспецифический маркер, повышающийся при болезнях сердца, заболеваниях печени различной этиологии; кроме того, его рассматривают как маркер высокого риска сердечно-сосудистой смерти [6].

При проведении УЗИ характерными для стеатоза печени считаются увеличение “яркости” паренхимы (эхогенность паренхимы печени превышает таковую почек), носящей диффузный характер, нечеткость сосудистого рисунка. Как правило, специалисты по УЗИ определяют степень эхогенности паренхимы печени визуально – “на глаз”, однако этот способ имеет ряд недостатков: во-первых, правильная визуальная оценка эхогенности паренхимы возможна только при наличии опыта проведения УЗИ; во-вторых, при содержании жира менее 30 %, что имеет место при умеренном стеатозе и фиброзе, диагностическая ценность метода заметно снижается [7]; в-третьих, визуальный метод не может быть использован для оценки состояния печени в динамике. В связи с этим все большее распространение получает метод количественной оценки глубины затухания “столба” эхо-сигнала, измеренного в режимах с усилением и без усиления. Немаловажно, что этот метод позволяет динамически оценивать изменения печеночной паренхимы.

В диагностике НАЖБП все шире применяются такие методы визуализации, как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография. Основной признак стеатоза печени, выявляемый при КТ, – это неоднородное снижение плотности печеночной паренхимы по сравнению с паренхимой селезенки и почек. При снижении плотности паренхимы печени более отчетливо визуализируются внутрипеченочные сосуды, что служит дополнительным КТ-признаком накопления жира, особенно при использовании внутривенного контрастирования. Однако применение внутривенного контрастирования с целью верификации диагноза стеатоза не всегда оправданно, т. к. контрастное вещество повышает плотность тени не только паренхимы печени, но и других органов, что затрудняет сравнительный анализ. Кроме того, трактовка результатов исследования при использовании режима контрастирования зависит от протокола исследования и времени его проведения относительно введения контрастного вещества [8].

КТ и МРТ могут с успехом использоваться в диагностике фокального стеатоза. Часто участки фокального стеатоза необходимо дифференцировать с солидными опухолями печени или метастазами. В отсутствие КТ или МРТ определенной...

Драпкина О.М., Тутнов Д.А.