Оптимизация антирезорбтивной терапии бисфосфонатами

Треть жизни женщины приходится на период постменопаузы, т. е. на время ускоренной потери костной массы, что ведет к значительному снижению минеральной плотности костной ткани и повышению хрупкости костей. Препаратами первой линии терапии постменопаузального остеопороза (ПМО) являются бисфосфонаты (уровень доказательности А). Средняя продолжительность терапии ПМО составляет от 3 до 5 лет. Главной проблемой в лечении данного заболевания является низкая приверженность. Разработка препаратов с наименьшей кратностью приема является перспективной для повышения приверженности и эффективности терапии ПМО.

Частота заболеваемости остеопорозом увеличивается с возрастом. По данным ВОЗ, остеопороз диагностируется у 30% женщин в возрасте 50 лет и старше. Среди городского населения России у 24% женщин этой возрастной категории отмечается по крайней мере один клинически выраженный перелом [2,4,5].

Как показали эпидемиологические исследования, в течение первых 5 лет после наступления менопаузы потеря костной массы у женщин может составить до 1/3 от костной массы, утраченной за всю жизнь. Так, для 50-летней женщины риск перелома позвоночника составляет в среднем 15,5%, шейки бедра –17,5%, костей запястья –16%, а любого из трех участков скелета – 39,7%. Старение популяции приводит к непропорциональному увеличению числа переломов. Согласно прогнозу, у 1 из 3 женщин старше 80 лет на фоне остеопороза произойдет перелом шейки бедра. По данным ВОЗ, именно переломы проксимального отдела бедренной кости ставят остеопороз на 4-е место среди всех причин инвалидности и смертности [3, 7].

В существующих клинических рекомендациях утверждается, что следует выделять факторы риска, ассоциирующиеся с остеопорозом, и факторы риска переломов костей. Все факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые. Факторы, на которые можно повлиять, включают низкое потребление кальция, дефицит витамина D, склонность к падениям, низкий индекс массы тела, низкую физическую активность, вредные привычки [11].

К основным немодифицируемым факторам можно отнести предшествующие переломы, семейный анамнез остеопороза и/или низкотравматичные переломы у близких родственников в возрасте 50 лет и старше, возраст старше 65 лет, преждевременную или раннюю менопаузу.

У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего перелома [3]. В то же время для прогноза имеют значение число и локализация переломов. Предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза и являются предикторами переломов других локализаций. Пациентов с низкотравматичными переломами в анамнезе необходимо рассматривать как пациентов с остеопорозом, даже в том случае, если значения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) не соответствуют критериям остеопороза [3] .

Остеопороз предусматривает наличие нескольких, не всегда связанных характеристик: снижение костной массы, нарушение костной микроархитектоники и высокий риск переломов. Диагностика остеопороза основана на определении таких показателей, как МПКТ и биохимические маркеры костного метаболизма. Риск возникновения переломов возрастает в 2 раза, если высокие показатели маркеров костного обмена сочетаются с пониженной минеральной плотностью костей и/или с предшествующими переломами. Для диагностики вторичных нарушений костного и минерального метаболизма необходим мониторинг уровней кальция, фосфора, магния, паратиреоидного гормона, витамина 25-(ОН)D , креатинина и его клиренса, а также гормонов щитовидной железы.

Терапия

Целью фармакотерапии постменопаузального остеопороза (ПМО) является предупреждение остеопоротических переломов и деформации скелета, нормализация процессов костного ремоделирования, повышение МПКТ, улучшение качества жизни [4, 5].

По механизму действия все антиостеопоретические препараты подразделяются на несколько групп. К ингибиторам костной резорбции относятся: бисфосфонаты, кальцитонин, соли стронция, препараты половых гормонов, селективные эстрогенрецепторные модуляторы. Паратиреоидный гормон, анаболические гормоны, гормон роста стимулируют костеобразование. К препаратам многопланового действия относят стронция ранелат, препараты витамина D и его метаболиты.

Согласно клиническим рекомендациям, предпочтение в терапии остеопороза следует отдавать бисфосфонатам [2] .

В настоящее время ни одна терапевтическая программа лечения остеопороза не планируется без назначения солей кальция и витамина Д. Большинство пациентов с опасением воспринимают необходимость длительного приема препаратов кальция из-за возможного внескелетного отложения кальцинатов. Однако многочисленные работы показали, что высокое потребление кальция с пищей предотвращает образование камней в почках. Наоборот, низкое потребление кальция женщинами в постменопаузе является фактором риска образования камней в почках [1, 11].

«Золотой стандарт» терапии остеопороза основан на использовании бисфосфонатов с точки зрения доказательной медицины. В результате фармакотерапии бисфосфонатами можно достигнуть существенного сокращения потерь костной массы, добиться нормализации показателей костного обмена с уменьшением болей в костях, снижением риска возникновения переломов в среднем на 40–50% и улучшением качества жизни больных [3-5].

К бисфосфонатам относятся 7 основных соединений: этидронат, клодронат, памидронат, алендронат, ибандронат, ризедронат, золедронат. Этот класс лекарственных препаратов создан на основе неорганических пирофосфатов — синт...

Юренева С.В., Якушевская О.В.