Оптимизация эмбриологического этапа в программах лечения бесплодия методами ВРТ с применением культуральных сред с гиалуроновой кислотой у супружеских пар с ПГТ-А

Актуальность: Одна из причин отсутствия имплантации при переносе эуплоидного эмбриона заключается в недостаточном формировании адгезивного матрикса между эмбрионом и эндометрием. Результаты исследований показали, что культуральные среды с гиалуроновой кислотой оказывают положительное влияние на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) за счет облегчения контакта эмбриона с эндомет­рием, а также участия в процессах децидуализации эндометрия и развитии эмбриона.
Цель: Оценить частоту наступления беременности и родов у пациенток, проходящих лечение бесплодия методом ЭКО/ИКСИ+ПГТ-А, при переносе эуплоидного эмбриона в среде, обогащенной гиалуроновой кислотой.
Материалы и методы: Ретроспективно проанализированы данные 309 супружеских пар, проходящих лечение бесплодия методом ЭКО/ИКСИ по протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона. Проведение ПГТ-А выполнено с помощью методики NGS. Подготовка эндометрия для последующего переноса эуплоидного эмбриона осуществлялась с помощью циклической гормональной терапии. У 53 пациенток перенос выполнен в среде с гиалуроновой кислотой, у 256 пациенток была использована стандартная культуральная среда.
Результаты: В зависимости от возраста все пациентки были разделены на 3 подгруппы: подгруппа 1 (24–30 лет, 72 женщины), подгруппа 2 (31–36 лет, 148 женщин), подгруппа 3 (37–43 лет, 89 женщин). В отличие от результатов других исследований в данной работе не было обнаружено статистически значимого влияния культуральной среды с гиалуроновой кислотой на исходы программ ВРТ у пациенток в разных возрастных подгруппах.
Заключение: Отсутствие статистически значимых результатов может быть связано с небольшой выборкой пациентов в группе с гиалуроновой кислотой, а также с критериями отбора пациентов в группу сравнения и контроля. Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации использования культуральной среды с гиалуроновой кислотой, а также определения показаний к ее применению у разных групп пациентов.

В настоящее время приоритетным направлением повышения эффективности лечения бесплодия методом вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) являются разработка новых модифицированных схем и препаратов для стимуляции функции яичников, а также усовершенствование эмбриологического этапа, в частности условий культивирования эмбрионов [1]. Согласно результатам исследований, одна из причин отсутствия имплантации эмбриона хорошего/отличного качества заключается в недостаточном формировании адгезивного матрикса между эмбрионом и эндометрием [2]. Формированию более прочной соединительной основы между эмбрионом и клетками эндометрия способствует гиалуроновая кислота через рецепторы CD44, экспрессирующиеся на поверхности эмбриона на стадии дробления и в эндометрии в период «окна имплантации» [3, 4]. На сегодняшний день предложено большое количество коммерческих однокомпонентных и многокомпонентных культуральных сред. Тем не менее, несмотря на все достижения в культивировании эмбрионов, в том числе и в разработке различных культуральных сред, стоит учитывать разницу между естественной средой для развития эмбрионов и условиями in vitro. Культуральные среды, обогащенные гиалуроновой кислотой, имитируют естественную среду в полости матки во время имплантации [5]. Высокая концентрация гиалуроновой кислоты делает культуральную среду более густой, что минимизирует дрейф эмбриона. Разработаны культуральные среды с гиалуроновой кислотой, содержащие очищенный или рекомбинантный альбумин, который служит источником энергии для развивающегося эмбриона, а также регулирует осмотическое давление [6]. Кроме этого, добавление альбумина в культуральную среду повышает ее вязкость и предотвращает прикрепление эмбриона к культуральному пластику или катетеру [7].

В настоящий момент существуют противоречивые данные об эффективности культуральной среды, обогащенной гиалуроновой кислотой и рекомбинантным альбумином, в отношении частоты наступления беременности (ЧНБ) и частоты живорождения у пациентов, проходящих лечение бесплодия методом ВРТ. Результаты одного из первых исследований, посвященных применению культуральных сред с гиалуроновой кислотой, показали повышение частоты наступления беременности у пациенток с множественными неудачными попытками ВРТ и привычным невынашиванием беременности в анамнезе [8]. В Кокрейновском обзоре, опубликованном в 2014 г., было описано повышение ЧНБ у пациенток в программе ВРТ на 8% при добавлении гиалуроновой кислоты в культуральную среду эмбриона [9]. Последующий анализ, включивший данные от 3898 пациенток, продемонстрировал повышение частоты живорождения при культивировании эмбриона в среде с гиалуроновой кислотой, однако было отмечено повышение частоты многоплодной беременности. В еще одном исследовании, проведенном в Китае в 2011 г., было показано снижение частоты внематочной беременности при использовании культуральной среды с высоким содержанием гиалуроновой кислоты [10]. Однако P. Fancsovits et al. (2015) поставили под сомнение имеющиеся данные о положительном влиянии гиалуроновой кислоты на имплантацию эмбриона, изучив результаты 581 протокола ЭКО/ИКСИ и переноса эмбриона. Авторы показали отсутствие влияния культуральной среды с гиалуроновой кислотой на частоту имплантации [11]. Рутинное использование культуральной среды, обогащенной гиалуроновой кислотой, также не рекомендовали S. Safari et al., так как результаты их исследования, включающего 229 пациентов, не показали статистически значимого повышения частоты имплантации, ЧНБ и родов при использовании гиалуроновой кислоты [12]. Аналогичные данные об отсутствии влияния гиалуроновой кислоты на прикрепление эмбриона к эндометрию были получены и P.T. Ruane et al. (2020) в in vitro эксперименте [13]. Тем не менее авторы предположили, что, с одной стороны, условия in vitro не могут полностью соответствовать условиям, при которых происходит имплантация бластоцисты в организме женщины, а с другой стороны, повышение ЧНБ и влияние на дальнейшее развитие беременности при переносе эмбриона в культуральной среде с гиалуроновой кислотой может быть связано с другими механизмами, помимо более плотного прикрепления эмбриона к эндометрию.

Еще одна причина, приводящая к отсутствию наступления беременности при переносе бластоцисты хорошего/отличного качества, заключается в нарушении хромосомного статуса эмбриона [14]. Проведение преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии (ПГТ-А) позволяет определить эуплоидные эмбрионы на доимплантационном этапе, что, в свою очередь, приводит к увеличению частоты наступления беременности, уменьшению репродуктивных потерь и снижению риска рождения детей с генетическими нарушениями. Таким образом, перенос эуплоидного эмбриона в последующем криопротоколе позволил минимизировать влияние «эмбрионального» фактора на интерпретацию полученных данных и оценить истинное влияние культуральной среды с гиалуроновой кислотой и рекомбинантным

Драпкина Ю.С., Кулакова Е.В., Непша О.С., Екимов А.Н., Макарова Н.П., Калинина Е.А.