Оптимизация фармакотерапии больных с эссенциальной артериальной гипертонией нейрогуморальными модуляторами с учетом данных о вариабельности ритма сердца

У больных эссенциальной гипертонией с вегетативной дисфункцией по типу симпатикотонии фармакотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом в сочетании с индапамидом наряду с усилением активности гуморальных систем на фоне длительного лечения улучшает показатели вариабельности ритма сердца. Добавление селективного β-адреноблокатора бисопролола к двухкомпонентной комбинации лизиноприл+индапамид способствует нормализации гуморальной активности, что дает основание применять многоуровневую блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с целью обеспечения более эффективного контроля активности нейрогуморальных систем у больных артериальной гипертонией с исходной симпатикотонией.

Нарушение функционирования центральной и вегетативной нервной системы (ВНС) наряду с наследственностью и эндокринно-метаболическим дисбалансом является важным фактором развития эссенциальной артериальной гипертонии (АГ). Основную роль в развитии и прогрессировании АГ играет активация нейрогормонов [1—3].

В основном это симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы (норадреналин и адреналин), ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы (ангиотензин II и альдостерон), а также система натрийуретических пептидов. Хроническая гиперактивация нейрогормонов сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) при АГ.

В настоящее время существуют 3 основных метода изучения состояния САС и РААС: определение уровня катехоламинов в плазме крови, определение чувствительности барорецепторов и изучение вариабельности ритма сердца (ВРС). Среди этих методов наиболее эффективным и неинвазивным является определение ВРС.

В последние годы значительный интерес представляет подход к лечению АГ, основанный на представлениях о механизмах нейрогормональной регуляции. Благодаря анализу ВРС можно легко, высокоинформативно и надежно подобрать рациональную медикаментозную терапию больным различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с эссенциальной АГ, в последующем оценить эффективность проведенной терапии.

Исследования влияния нейрогуморальных модуляторов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на ВРС проводились с применением препаратов первого и второго поколений. Причем у исследователей нет единого мнения по поводу влияния ингибиторов АПФ на ВРС. Ряд авторов сообщили о положительных изменениях вегетативной регуляции ритма сердца при лечении препаратами этих групп. Так, выявлено статистически значимое увеличение парасимпатических и уменьшение симпатических составляющих на фоне лечения эналаприлом, рамиприлом и лизиноприлом [4—7]. Другие авторы отмечают, что ингибиторы АПФ не влияют на ВРС [8—10]. В исследовании M. Campelo и соавт. [11] у больных АГ 1—2-й степени при лечении атенололом и цилазаприлом отмечено выраженное уменьшение симпатической активности лишь при лечении атенололом. A. Bliqe и соавт. [8] также не обнаружили достоверных изменений ВРС у больных АГ 1—2-й степени при лечении фозиноприлом. Имеются сведения о том, что у пациентов с АГ в возрасте моложе 40 лет при условно нормальных значениях ВРС эффективная терапия лизиноприлом не изменяла ее или снижала в процессе неэффективной терапии, у пациентов старше 40 лет эффективная антигипертензивная терапия улучшала ВРС, а неэффективная — не влияла на нее [9].

В связи с изложенным мы поставили перед собой цель оптимизировать фармакотерапию у больных АГ с исходной симпатикотонией препаратами из группы нейрогуморальных модуляторов на основании данных о ВРС при лечении в течение 1 и 6 мес.

Материал и методы

В исследование были включены 315 больных АГ 1—3-й степени в соответствии с Американскими рекомендациями 2003 г. и рекомендациями Европейского общества по гипертонии (ESH)/Европейского общества кардиологов (ESC) 2007 г. У 104 (33%) больных диагностирована АГ 1-й, у 106 (33,7%) — 2-й и у 105 (33,3%) — АГ 3-й степени. Группу контроля составили 43 практически здоровых добровольца (25 мужчин и 18 женщин, средний возраст 36,7±0,9 года), сопоставимых с больными по полу и возрасту.

Для установления диагноза проводили тщательное общеклиническое обследование больных с использованием следующих лабораторных и инструментальных методов исследования — общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (калий, глюкоза натощак, креатинин, липидограмма), электрокардиография, эхокардиография, рентгенография грудной клетки, при необходимости — осмотр глазного дна, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Критерии исключения: симптоматическая АГ и другие заболевания, способные изменять ВРС: сахарный диабет, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия напряжения III—IV функционального класса (ФК) по Канадской классификации, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность III—IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца с фракцией выброса ЛЖ менее 40%, устойчивая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярные блокады, мерцательная аритмия, синдром слабости синусного узла, тяжелые хронические заболевания легких с признаками дыхательной недостаточности.

Для оценки деятельности ВНС использовали также индекс Кердо (ИК), который вычислялся по формуле: ИК=100×(1-ДАД/пульс), где ДАД — диастолическое артериальное давление. ИК>0 свидетельствовал о преобладании возбуждающих симпатических влияний в деятельности сердца, ИК<0 — о преобладании тормозных влияний, если ИК был равен 0 — о функциональном равновесии.

Для определения чувствительности барорецепторов, а также анализа степени...

Кахраманова С.М., Бахшалиев А.Б.