Оптимизация хирургической тактики и кровосберегающих технологий при врастании плаценты в рубец на матке

Цель: Усовершенствование тактики родоразрешения беременных с аномальной плацентацией.
Материалы и методы: В разработку выборочного ретроспективного исследования вошли 54 беременные женщины с центральным предлежанием плаценты и рубцом на матке после кесарева сечения (КС) с гистологически подтвержденными результатами врастания плаценты. Из арсенала кровесберегающих методов использовались: перевязка трех пар магистральных сосудов матки, перевязка внутренних подвздошных артерий, комплексный компрессионный гемостаз, предложенный Шмаковым Р.Г. и Чупрыниным В.Д., временное клеммирование общих подвздошных артерий.
Результаты: Путем донного КС родоразрешены 47 (87,0%) из 54 женщин. Гистерэктомия проведена у 17/54 (31,5%) пациенток. В остальных 37 (68,5%) случаях осуществлялись метропластика, органосохранение. Релапаротомии не было; материнская смертность отсутствовала; перинатальная смертность — 4 (7,4%); вынужденное вскрытие, резекция мочевого пузыря — в 7 (13,0%) случаях; вскрытие мочевого пузыря без резекции стенки — в 2 (3,7%); случаи «near miss» отмечены в 2 клинических эпизодах; осложнений, связанных с временным клеммированием общих подвздошных артерий, не было; эндометрит (излечение после консервативного лечения) отмечен у 2 (3,7%) женщин. Результаты гистологического исследования: placenta accreta — у 15 (27,8%), placenta increta — у 30 (55,6%), placenta percreta — у 8 (14,8%). В 8 случаях отмечалось сочетание различного по глубине врастания плаценты в область рубца на матке, а в 2 (3,7%) — сочетанное глубокоинвазивное поражение задней стенки нижнего сегмента и тела матки.
Заключение: Комплексный компрессионный гемостаз, предложенный Шмаковым Р.Г. и Чупрыниным В.Д., — наиболее рациональный и перспективный метод кровесбережения, приемлемый среди большинства пациенток с placenta accreta spectrum (PAS). Временное клеммирование общих подвздошных артерий целесообразно при поражении задней стенки мочевого пузыря. Сохранение матки при глубокоинвазивном поражении, включая случаи сочетанного повреждения задней стенки нижнего сегмента или тела матки, значительной кровопотери до поступления женщины в стационар, не является императивом хирургической тактики.

В 1974 г., в классическом издании по оперативному акушерству Михаил Сергеевич Малиновский указывал: «Истинное приращение плаценты - явление очень редкое». Однако с середины XX в. по настоящее время частота врастания плаценты в рубец на матке (ВПРМ) возросла в 50-60 раз: с 1:25 000-50 000 родов до 1:500-1000 в настоящее время, а в специализированных центрах - до 1:343 [1, 2]. По сведениям FIGO (2018), имеются убедительные эпидемиологические доказательства того, что врастание плаценты по существу стало ятрогенным состоянием в результате повышения частоты кесарева сечения (КС) во всем мире. В связи с высоким риском массивной кровопотери и материнской смертности данная патология является актуальной проблемой современного акушерства, а оптимизация кровесберегающих технологий стала ее важнейшим аспектом [3-9]. Учитывая гетерогенный состав пациенток с placenta accreta spectrum (PAS), оптимизация хирургической тактики подразумевает рациональный баланс между характером хирургической травмы, эффективностью и безопасностью вмешательства относительно реально существующей патологии в каждом конкретном случае. Мы постарались подвести предварительные итоги нашей деятельности с февраля 2018 г., когда наше учреждение стало аккумулировать пациенток с PAS.

Цель исследования: усовершенствование тактики родоразрешения беременных с рубцом на матке и аномальной плацентацией.

Материалы и методы

В исследование включены 54 беременных с рубцом на матке и аномальной плацентацией (центральное предлежание плаценты) в сроке более 22 недель, поступившие в Ташкентский городской перинатальный центр (ТГПЦ) в период 20182020 гг. Критерием включения явилось наличие у пациентки 1 и более рубцов на матке после КС, центрального предлежания плаценты (ПП) и признаков врастания плаценты (ВП) по данным УЗИ, МРТ и гистологического исследования.

Возраст пациенток колебался от 21 до 41 года, средний возраст беременных составил 31 (21;41) год. Среднее число беременностей в анамнезе - 3,9±1,3. С одним рубцом на матке (РНМ) было 27,8% (15/54) женщин, с 2 - 51,8% (28/54), с 3 - 12,9% (7/54), с 4 - 7,4% (4/54). Двойня имела место у 3,7% (2/54). Самопроизвольные роды (до КС) в анамнезе были у 11,1% (6/54) женщин. Артифициальных абортов в анамнезе не отмечено, замерших беременностей было 14,8% (8/54) в сроках гестации от 5 до 14 недель. Срок беременности, при котором проведено оперативное родоразрешение, колебался от 24 до 39 недель: 24-30 недель - у 13,9% (7/54), 31-34 недель - у 31,5% (17/54), 35-37 недель - у 44,4% (24/54), 38-39 недель - у 11,1% (6/54). Все беременные поступали без регулярной родовой деятельности.

Осложнения беременности в момент поступления: преэклампсия легкой степени имела место у 16,7% (9/54), тяжелой степени - у 7,4% (4/54); про-грессирующая отслойка - у 16,7% (9/54); наличие старых ретроплацентарных гематом (УЗИ) величиной от 26,0x18,0 мм до 80,0x34,0 мм отмечено у 53,7% (29/54); антенатальная гибель плода в сроке 31 неделя отмечена в 1,9% (1/54) случаев; угроза прерывания на различных сроках беременности с кровяными выделениями до поступления отмечалась у 50,0% (27/54) женщин. Значимый состав экстрагенитальной патологии был представлен: сахарный диабет - у 5,6% (3/54); нарушения сердечного ритма - у 3,7% (2/54); хроническая артериальная гипертензия - у 7,4% (4/54); варикозная болезнь (включая область вульвы) - у 22,2% (12/54); хронический гепатит (В и С) - у 5,6% (3/54); бессимптомная бактериурия - у 5,6% (3/54).

В женской консультации первичный диагноз PAS был установлен у 70,4% (38/54) женщин в сроке беременности от 16 до 27 недель. У остальных 29,6% (16/54) диагноз верифицирован при ургент- ном поступлении в стационар: у 18,5% (10/54) в приемном отделении, а у 11,1% (6/54) - интраоперационно. Диагноз центрального ПП, подозрение на врастание в РНМ устанавливали на основании ультразвукового исследования (УЗИ) (доплеровское исследование). УЗИ проведено всем пациенткам. Критериями постановки диагноза при УЗИ были: плацентарные лакуны, гипертрофированные крупнокалиберные сосуды в области рубца на матке и в подскладочном пространстве, исчезновение гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием нижнего сегмента матки (НСМ), исчезновение очевидной границы между мочевым пузырем и стенкой матки. МРТ-исследование проведено 38,9% (21/54) пациенток.

В плановом порядке оперировано 63,0% (34/54) пациенток, в экстренном - 37,0% (20/54). Основанием для проведения экстренного вмешательства во всех случаях была прогрессирующая отслойка плаценты. В сроке 24-30 недель оперировано 13,0% (7/54) женщин в экстренном порядке. В сроке 31-34 недели - 31,5% (17/54) женщин, из них в плановом порядке - 16,7% (9/54), в экстренном - 14,8% (8/54). В 35-37 недель оперированы 42,6% (23/54) пациенток в плановом и 1,9% (1/54) в экстренном поря...

Каримов З.Д., Абдикулов Б.С., Уринов М.И., Машарипов Ш.Х.