Оптимизация лечениянеконтролируемой артериальной гипертонии у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами

Артериальная гипертония (АГ) остается одной из наиболее социально значимых и приоритетных проблем медицины. Это связано не только с ее широкой распространенностью, но и с тем, что АГ вносит весомый вклад (до 35,5%) в смертность населения России [1, 2].

Ключевой задачей в лечении больных АГ является достижение целевого уровня артериального давления (АД), однако эффективный контроль АД не всегда обеспечивается даже при использовании современных лекарственных препаратов. Как свидетельствуют результаты многих клинико-эпидемиологических исследований, у 55—80% больных имеется неконтролируемая артериальная гипертония (НКАГ) [3, 4].

В возникновении и поддержании НКАГ важную роль играют психоэмоциональные и, в частности, депрессивные расстройства, которые в клинической практике оцениваются и учитываются нечасто [5]. Между тем известно, что депрессия является независимым фактором риска как прогрессирования АГ, так и ухудшения прогноза у пациентов данной категории [6].

В этой связи при лечении больных с НКАГ и депрессивными расстройствами целесообразно использование многокомпонентной антигипертензивной терапии (АГТ) в сочетании с антидепрессантом, что, однако, встречается достаточно редко среди больных терапевтического профиля.

Согласно результатам многочисленных исследований, препаратами выбора в терапии депрессивных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые не только оказывают значительный антидепрессивный эффект, но и практически не вызывают выраженных побочных реакций, прежде всего сердечно-сосудистой системы [5, 7]. Один из наиболее эффективных антидепрессантов этой группы — препарат эсциталопрам.

Вместе с тем значение депрессивных расстройств, их структура и выраженность у пациентов с НКАГ исследованы недостаточно. Кроме того, возможность применения антидепрессантов в комплексной терапии больных с НКАГ, а также их влияние на основные показатели суточного профиля АД мало изучены.

В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка эффективности комплексной антигипертензивной фармакотерапии с использованием антидепрессанта у больных с НКАГ и депрессивными расстройствами.

Материал и методы

На первом этапе исследования нами обследованы 398 пациентов с НКАГ, которым проводилось тестирование с использованием шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), опросника Цунга, шкалы тревоги Спилбергера и консультации психиатра для выявления тревожно-депрессивных расстройств [8]. НКАГ констатировали в отсутствие целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) на фоне применения комплексной антигипертензивной фармакотерапии, включавшей 2 препарата и более. В результате скрининга были отобраны 160 больных (79 мужчин и 81 женщина), имевших сочетание депрессивных расстройств и НКАГ, медиана возраста которых составила 58 (53—64) лет. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись вторичная АГ; сахарный диабет; стенокардия напряжения III—IV функционального класса (ФК), инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия; перенесенный инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения менее чем за 3 мес до включения в исследование; хроническая сердечная недостаточность II—IV ФК по NYHA; тяжелые сопутствующие заболевания, определяющие неблагоприятный прогноз на ближайшее время; в анамнезе непереносимость ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов кальция, диуретиков. Вторичный генез АГ исключали на основании анализа данных анамнеза, результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования больных (общий и биохимический анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование почек, щитовидной железы, рентгенографии и др.).

Исследование было проспективным, сравнительным, открытым, рандомизированным в параллельных группах. Рандомизация в группах лечения проводилась методом конвертов.

Для сравнительной оценки эффективности двух вариантов комплексной АГТ пациенты с НКАГ и депрессивными расстройствами были рандомизированы на группы: 1-я группа (n=78) — больные, которым была назначена комбинация ингибитора АПФ периндоприла (престариум А, «Servier») 10 мг/сут, диуретика индапамида SR (арифон ретард, «Servier») 1,5 мг/сут и антидепрессанта эсциталопрама (селектра, «Abbott») 10 мг/сут; 2-я группа (контрольная; n=82) — больные, которым была назначена комбинация ингибитора АПФ периндоприла (престариум А, «Servier») 10 мг/сут, диуретика индапамида SR (арифон ретард, «Servier») 1,5 мг/сут и амлодипина (нормодипин, «Gedeon Richter») в стартовой дозе 5 мг/сут.

Через 4 нед наблюдения в обеих группах оценивали достижение целевого уровня АД на основании регистрации офисного АД. В отсутствие эффективного контроля АД у пациентов 1-й группы комплексную терапию с использованием антидепрессанта продолжали без изменений еще 4 нед, а во 2-й группе дозу амлодипина увеличивали до 10 мг. Через 8 нед лечения в обеих группах у больных, не достигших целевого уровня АД, проводили коррекцию терапии, а самих больных исключали из дальнейшего анализа антигипертензивного эффекта.

Всем включенным в исследование пациентам исходно и через 24 нед терапии проводили общеклиническое исследование, суточное мониторирование АД — СМАД (в условиях свободного двигательного режима пациента с интервалами измерений 25 мин в дневные и 50 мин в ночные часы. Оценивали среднесуточные, дневные и ночные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), вариабельность АД (Вар  АД), индекс времени (ИВ) артериальной гипертонии, величину и скорость утреннего подъема (ВУП и СУП) АД, суточный индекс (СИ). Все больные были проконсультированы психиатром с целью уточнения наличия и тяжести депрессивных расстройств. Исходно и через 24 нед проводили анкетирование пациентов с использованием шкал тревоги и депрессии HADS, самооценки депрессии Цунга, тревоги Спилбергера, вегетативных изменений Вейна и опросника качества жизни (КЖ) SF-36, дизайн исследования представлен на рисунке.

Обработку полученных данных осуществляли с использованием программы Statistica 6.1. Количественные признаки представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Сравнение выборок по количественным показателям производили с помощью критерия U Манна—Уитни (для двух независимых групп), критерия Вилкоксона (для зависимых групп). Множественные сопоставления проводили между качественными признаками по критерию χ2 c уровнем достоверности p<0,05.

Результаты

Исходное тестирование с использованием шкалы тревоги и депрессии HADS выявило достаточно высокие показатели как депрессивных, так и тревожных расстройств, и, как следствие, наличие у большинства больных обеих групп клинически выраженного депрессивного расстройства: у 71 (91%) пациента 1-й группы и 72 (87,8%) 2-й группы. Субклиническая депрессия определялась у 7 (9%) больных 1-й группы и 10 (12,2%) 2-й группы. Кроме того, на фоне депрессивных расстройств у 11 (14%) пациентов в 1-й группе и у 18 (22%) 2-й группы имелась субклиническая тревога.

Через 24 нед терапии статистически значимая позитивная динамика в виде регресса депрессивных расстройс...

140/90 мм>

Скибицкий В.В., Скибицкий А.В., Фендрикова А.В.