Фарматека №2 / 2020
Оптимизация медицинской помощи пациентам с циррозом печени и анализ типичных ошибок в тактике их ведения
1) Кубанский государственный медицинский университет, кафедра хирургии № 3 ФПК и ППС, Краснодар, Россия;
2) Краевая клиническая больница № 2, Краснодар, Россия
Актуальность. Осложнения цирроза печени (ЦП) и смертность, с ними ассоциированная, потенциально предотвратимы. Своевременная диагностика ЦП, разработка и широкое внедрение алгоритмов ведения этого сложного контингента больных, соответствующих стандартам и национальным клиническим рекомендациям, будут способствовать снижению показателей смертности от болезней органов пищеварения.
Цель исследования: оптимизация медицинской помощи пациентам с циррозом печени (ЦП) на основании анализа системных ошибок в тактике ведения этой группы больных в реальной клинической практике.
Методы. Рецензированию подверглись 523 медицинские карты пациентов с ЦП, получавших медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условия и умерших от ЦП в 2015–2019 гг. в районах Краснодарского края.
Результаты. Выявлен и проанализирован ряд системных ошибок в тактике ведения этой группы больных, представлен собственный опыт и данные литературы по устранению выявленных недостатков.
Заключение. Оптимизация качества оказания медицинской помощи больным ЦП возможна на основании мультидисциплинарного подхода с привлечением к ведению этой категории пациентов врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов, наркологов, диетологов, хирургов, эндоскопистов, специалистов ЛФК. Основное направление работы с данной группой пациентов – своевременное выявление ЦП на стадии компенсации, этиологическое лечение, профилактика
и своевременная терапия осложнений ЦП.
Введение
Осложнения цирроза печени (ЦП) и смертность, с ними ассоциированная, потенциально предотвратимы. Из методов лечения, предотвращающих прогрессирование ЦП, наибольшую доказательную базу имеют противовирусная терапия при гепатитах С и В [1–3], комплекс мероприятий, направленных на прекращение употребления алкоголя с вредными для здоровья последствиями [4]. Вместе с тем в ряде случаев ЦП своевременно не диагностируется в общеврачебной сети или, даже если он диагностируется на ранних стадиях, пациенты не получают патогенетически обоснованной терапии, направленной на снижение частоты развития и скорости прогрессирования осложнений [5]. Не вызывают сомнений существенные различия в стоимости и клинической эффективности схем терапии пациентов с компенсированным и декомпенсированным ЦП, в связи с чем основные усилия системы здравоохранения должны быть сосредоточены на ранней диагностике ЦП и профилактике развития его осложнений. Медиана выживаемости пациента с компенсированным ЦП варьируется от 9 до 12 лет, в то время как медиана выживаемости лиц с декомпенсированным ЦП не превышает 2 лет [6, 7]. Развитие таких осложнений ЦП, как асцит, печеночная энцефалопатия (ПЭ) и варикозное расширение вен пищевода (ВРВП), свидетельствует о декомпенсации ЦП и сопровождается ростом показателей смертности [7, 8]. Таким образом, своевременная диагностика ЦП, разработка и широкое внедрение алгоритмов ведения этого сложного контингента больных, соответствующих стандартам и национальным клиническим рекомендациям [9], будут способствовать снижению показателей смертности от болезней органов пищеварения.
Цель исследования: оптимизация медицинской помощи пациентам с ЦП на основании анализа системных ошибок в тактике ведения этой группы больных в реальной клинической практике.
Методы
Рецензированию подверглись 523 медицинские карты пациентов, получавших медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях и умерших от ЦП в 2015–2019 гг. в районах Краснодарского края.
Результаты исследования
Были установлены особенности ведения пациентов с ЦП, выявлен и проанализирован ряд системных ошибок в тактике ведения этой группы больных (табл. 1–4)
Из табл. 1 следует, что у 345 (66,0%) пациентов диагноз ЦП был поставлен более чем за год до смерти на стадии компенсации и субкомпенсации заболевания; медиана выживаемости в этой группе составила 3,4 года.
К сожалению, 178 (34,0%) больным диагноз был установлен в течение года, предшествовавшего летальному исходу – в большинстве случаев на стадии декомпенсации ЦП; медиана выживаемости составила 2,3 месяца. Как и следовало ожидать, большинство (386 человек [73,8%]) пациентов состояли на диспансерном учете у врача-терапевта и только 12,8% – у врача-инфекциониста и 10,7 % – у врача-нарколога. Не может не тревожить тот факт, что 17,1% пациентов с ЦП умерли на дому.
Из ошибок диспансерного наблюдения в поликлиниках по месту жительства обращает на себя внимание то обстоятельство, что только у 89 (17,0%) человек был адекватно оценен нутритивный статус и еще меньшему количеству больных (n=78) даны адекватные рекомендации по характеру питания. Вместе с тем амбулаторной гастроэнтерологической службой Краевой клинической больницы № 2 Ми...
