Оптимизация подготовки эндометрия перед программами вспомогательных репродуктивных технологий у ВИЧ-инфицированных женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

Цель исследования. Оценка возможности повышения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у ВИЧ-инфицированных пациенток с бесплодием после лечебно-диагностической гистероскопии. Материал и методы. Проведено проспективное исследование ВИЧ-инфицированных женщин с бесплодием в процессе подготовки к ВРТ (n=121). Из них 63 пациенткам проводилась лечебно-диагностическая гистероскопия (ЛДГ) (основная группа), 58 пациенткам гистероскопия не проводилась (контрольная группа); рандомизация методом конвертов. Методы исследования – гистологический, ультразвуковое исследование (УЗИ). Результаты. В основной группе патология эндометрия выявлялась в 79,5%, в контрольной группе, где проводилось только УЗИ – в 51% (p<0,05). После проведения ЛДГ перед ЭКО частота наступления беременности выше – 40,7% против 14,2% (р<0,05), частота невынашивания в малом сроке гестации ниже – 14,8% против 50% (р<0,05). Заключение. Проведение ЛДГ у ВИЧ-инфицированных пациенток с бесплодием увеличивает эффективность ЭКО и снижает риск невынашивания.

В Российской Федерации бесплодны 17% всех супружеских пар, то есть около 6 млн; из них 3 млн нуждаются в проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1, 2]. Эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) варьирует от 30 до 45%. Среди ВИЧ-инфицированных пар 60% не могут забеременеть самостоятельно, а эффективность программ ВРТ у данной категории пациентов не превышает 25% [3, 4]. У пациентов с ВИЧ лидирующим является трубно-перитонеальный фактор бесплодия, который имеет место в 27–56% случаев. Причиной нарушения проходимости маточных труб может являться сам вирус, который, по мнению некоторых авторов, способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза [5].

Не исключено, что возникновению воспаления способствуют передаваемые половым путем инфекции, выявляющиеся у данной категории женщин чаще, чем в популяции неинфицированных ВИЧ пациенток [6, 7]. Частота эндокринного бесплодия среди ВИЧ-инфицированных пациенток, по разным данным, составляет от 15 до 31% [8, 9].

Некоторые авторы объясняют снижение фертильности у ВИЧ-инфицированных женщин преждевременным снижением или истощением овариального резерва, особенно среди женщин с низким уровнем CD4 лимфоцитов, сопутствующими вирусными гепатитами [10]. Выявлено, что молодые ВИЧ-инфицированные пациентки имеют склонность к образованию персистирующих функциональных кист яичников, что свидетельствует о нарушении процесса овуляции [11, 12].

Выявлено отсутствие достоверных различий в количестве и качестве получаемых эмбрионов у серопозитивных к ВИЧ и серонегативных пар. Однако процент клинических беременностей, по данным исследований, достоверно ниже у серопозитивных женщин [13, 14]. В проведенном N.R. Mugo и соавт. исследовании у 49% исследуемых женщин с ВИЧ-инфекцией по результату гистологического исследования был выявлен хронический эндометрит при отсутствии яркой клинической картины заболевания [15].

Низкая эффективность программ ЭКО у ВИЧ-позитивных пациентов, при отсутствии достоверных различий между качеством ооцитов и эмбрионов у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц, может свидетельствовать о нарушении имплантации эмбрионов на фоне структурных изменений эндометрия при стертой клинической картине.

До настоящего времени обнаружение ВИЧ в клетках репродуктивных органов женщины (ооцитах, фолликулярной жидкости, эндометрии) связывали с контаминацией менструальной кровью. Однако заслуживают внимание результаты исследований, свидетельствующие о наличии детектируемой вирусной нагрузки в эндометрии при отсутствии РНК ВИЧ в крови. Это подтверждает прямое токсическое воздействие ВИЧ на ткань эндометрия с последующим развитием структурных изменений в нем [16].

Учитывая высокий процент воспалительных и структурных изменений в эндометрии, особую значимость в повышении эффективности программ ЭКО приобретает прегравидарная подготовка у данной категории пациенток. Высокая частота хронического эндометрита у ВИЧ-позитивных пациенток обусловливает необходимость расширения показаний к лечебно-диагностической гистероскопии перед процедурой ЭКО.

Цель исследования: оценка возможности повышения эффективности ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациенток с бесплодием после лечебно-диагностической гистероскопии.

Материал и методы исследования

В период 2015–2016 гг. 121 ВИЧ-инфицированной пациентке была проведена программа ЭКО. Из них 63 пациенткам предварительно (за 2–3 цикла до программы ЭКО) проведена лечебно-диагностическая гистероскопия с мануальной вауумной аспирацией эндометрия – основная группа, 58 пациенткам гистероскопия не проводилась (контрольная группа). Рандомизация методом конвертов.

Критерии включения в основную группу: репродуктивный возраст (19–35 лет); трубно-перитонеальный фактор бесплодия; ВИЧ-инфекция 3, 4А,Б стадии; отсутствие противопоказаний к ЭКО; отсутствие противопоказаний к гистероскопии; проведенная за 2–3 цикла до ЭКО гистероскопия с мануальной вакуумной аспирацией эндометрия.

Медведева В.В., Мальгина Г.Б.