Оптимизация подходов в лечении пациенток с аномальными маточными кровотечениями

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одним из наиболее распространенных симптомов в гинекологической практике. Практически всегда АМК – состояние, снижающее качество жизни и требующее оказания медицинской помощи.
Цель: Осветить современные подходы к диагностике и лечению АМК, разработать алгоритм ведения пациенток, учитывающий потребности и цели различных групп больных.
Материалы и методы: В обзор литературы включены публикации, систематические обзоры и мета­анализы из библиотек elibrary и PubMed по запросам «аномальные маточные кровотечения», «обильные менструальные кровотечения» за период 2017–2023 гг. 
Результаты: Подходы к диагностике и лечению напрямую зависят от характера АМК, непосредственной причины кровотечения и его влияния на гемодинамику. В случае острого АМК основное внимание уделяется его остановке и стабилизации состояния пациентки. При хроническом крово­течении хирургические мероприятия проводятся в дополнение к медикаментозной терапии. По данным Кокрейновского обзора и сетевого метаанализа 2022 г., в качестве терапии первой линии, эффективно уменьшающей объем кровопотери, могут быть использованы левоноргестрел-выделяющие внутри­маточные системы, антифибринолитики и прогестагены в пролонгированном циклическом режиме. При назначении гормональной терапии необходимо проведение полноценного консультирования, целесообразно объяснять важность выполнения назначений и постоянства приема в течение всего периода лечения. Отдельный интерес представляет оценка эффективности применения гестагенных препаратов, которые могут способствовать восстановлению физиологического менструального цикла. Среди гестагенов особое место занимает дидрогестерон, который в силу своей высокой селективности и хорошего профиля безопасности позволяет персонализировать лечение пациенток.
Заключение: Гестагены остаются одними из основных препаратов для лечения и профилактики АМК. При консультировании пациенток следует уточнять наличие репродуктивных планов или потребность в контрацепции, что позволит персонализировать лечение. Применение дидрогестерона 
в пролонгированном циклическом режиме может способствовать нормализации менструального цикла, в том числе и у пациенток, планирующих беременность.

Вклад авторов: Молотков А.С., Ярмолинская М.И., Цыпурдеева А.А. – концепция и дизайн исследования, сбор, обработка, анализ материала и редактирование источников, написание текста, редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки. 
Для цитирования: Молотков А.С., Ярмолинская М.И., Цыпурдеева А.А. Оптимизация подходов в лечении пациенток с аномальными маточными кровотечениями.
Акушерство и гинекология. 2024; 1: 140-152
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.301

Маточные кровотечения стабильно занимают 2-е место среди причин госпитализаций в гинекологические стационары. При отсутствии поддерживающей терапии после остановки кровотечения частота рецидивов может достигать 70–80%. При этом следует учитывать, что более 60% гистерэктомий выполняются в связи с заболеваниями, проявляющимися рецидивирующими маточными кровотечениями [1].

В качестве хирургического гемостаза при аномальных маточных кровотечениях (АМК) почти всегда выполняется выскабливание стенок полости матки, которое останавливает кровотечение, но не профилактирует рецидивы. Подобное вмешательство сопровождается неизбежной травматизацией шейки матки и эндометрия, что может быть фактором риска осложнений последующих беременностей (невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, задержки роста плода, прежде­временных родов) [1, 2]. Несмотря на высокий процент рецидивов, в настоящее время в Российской Федерации гормональную терапию при АМК получают только 19% пациентов из числа женщин, которым она показана [2, 3].

Согласно актуальным клиническим рекомендациям РОАГ «Аномальные маточные кровотечения» (2021), рекомендуется проведение хирургического лечения у пациенток с АМК при неэффективности медикаментозной терапии, противопоказаниях к ней [4]. Таким образом, еще раз подчеркивается, что необходимым компонентом лечения АМК после исключения злокачественных новообразований является медикаментозная терапия, направленная на достижение длительной ремиссии заболевания.

Назначение гормональной терапии с противорецидивной целью и объяснение ее важности должны происходить еще на этапе госпитализации. Далее, по окончании стационарного лечения, с пациенткой еще раз необходимо обсудить, что операция не является заключительным этапом лечения, и ей необходима длительная (более 6 месяцев) терапия. Далее, на амбулаторном этапе, повторно проводится беседа с пациенткой о необходимости поддерживающей лечебной, а затем противорецидивной терапии. Важны преемственность всех уровней лечебно-профилактических учреждений на каждом этапе лечения АМК и организационные меры в стандартизации ведения пациенток с АМК [5].

Этиология и эпидемиология

АМК могут быть классифицированы как острые или хронические. Острое АМК – эпизод сильного кровотечения, который, как правило, требует немедленного вмешательства и принятия мер для предотвращения гиповолемии. Хроническое АМК может быть определено как кровотечение, чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся более 3 месяцев [6, 7].

В репродуктивном возрасте особое внимание уделяется не только нормализации менструального цикла, но и наличию регулярной и своевременной овуляции. Международной федерацией акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) в 2022 г. разработана новая классификация нарушений овуляции, которая позволяет врачу определить уровень поражения, лежащего в основе механизма развития овуляторной дисфункции, и назначить необходимое обследование и лечение. Также в работе подчеркивается, что у здоровой женщины в репродуктивном возрасте (если она не беременна, не кормит грудью, не принимает комбинированные оральные контрацептивы (КОК)) овуляция предсказуема и циклична. Овуляторная дисфункция (от редкого отсутствия овуляции до хронической ановуляции) приводит к различным нарушениям менструального цикла и бесплодию [8].

Некоторые виды медикаментозной терапии АМК обладают контрацептивными свойствами (могут подавлять овуляцию). Эти особенности необходимо учитывать для пациенток молодого возраста, заинтересованных в реализации репродуктивной функции [8].

В подростковом возрасте АМК чаще встречаются из-за незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Такие кровотечения (в подростковом или раннем репродуктивном периодах) чаще являются ановуляторными. Время, необходимое для достижения зрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, обеспечивающей овуляторные циклы и последующие регулярные менструации, варьирует от шести месяцев до трех лет после менархе. Поэтому первое время менструальные циклы могут быть нерегулярными и непредсказуемыми по объему и продолжительности кровотечения [6].

Среди всех обращений к врачу по поводу АМК примерно 70% приходится на период менопаузального перехода. В этот период изменяется длительность менструальных циклов; они зачастую становятся ановуляторными, что оказывает негативное влияние на эндометрий, увеличивая риск гиперплазии эндомет­рия и АМК. Отсутствие противодействия эффектам эстрогенов (дефицит прогестерона) приводит к непрерывной пролиферации эндометрия. Соответственно, эпизоды кровотечений становятся нерегулярными, пролонгированными и/или чрезмерными.

Клиническое и анатомическое разнообразие патологических состояний, которые могут встречаться при АМК, диктует необходимость определения индивидуальной стратегии лечения, которая будет во многом зависеть от возраста, выявленного заболевания и индивидуальных данных на момент обращения.

Учитывая...

Молотков А.С., Ярмолинская М.И., Цыпурдеева А.А.