Акушерство и Гинекология №12 / 2021
Оптимизация предгравидарной тактики ведения пациенток с дефектом рубца на матке после кесарева сечения
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация;
2) Клинический госпиталь Лапино ГК «Мать и Дитя», Московская область, Российская Федерация
Цель: Разработать тактику ведения пациенток с дефектом рубца на матке после операции кесарева сечения на предгравидарном этапе.
Материалы и методы: Многоцентровое исследование, включающее 209 пациенток, обратившихся в клинические госпитали ГК «Мать и дитя» с 2018 по 2021 гг. на этапе предгравидарной подготовки (планирование беременности естественным путем и путем программы вспомогательных репродуктивных технологий), соответствующих критериям включения/исключения. Обследование включало сбор анамнеза, выполнение контрастной соногистерографии органов малого таза на 5–8-й день менструального цикла, магнитно-резонансной томографии органов малого таза на 5–8-й день менструального цикла. Статистическое исследование было выполнено с помощью программы IBM SPSS Statistics v22 (IBM Corp., США).
Результаты: Предложена шкала оценки выраженности ниши. Согласно данной таблице, пациентки были классифицированы на 3 группы: I группа – оперативное вмешательство на предгравидарном этапе не рекомендовано, 107/209 (51,2%), II группа – рекомендовано проведение гистероскопической метропластики, 36/209 (17,22%), III группа – рекомендовано проведение лапароскопической метропластики, 66/209 (31,58%). Выявлены статистически значимые различия между группами пациенток касательно распространенности клинических жалоб, данных толщины остаточного миометрия и объема ниши. Наблюдался высокий уровень соответствия между данными контрастной соногистерографии и магнитно-резонансной томографии.
Заключение: Предложенная шкала оценки выраженности ниши помогает клиницисту выбрать оптимальную тактику ведения пациентки на предгравидарном этапе. Необходимы дальнейшие клинические исследования для определения пороговых значений дефекта рубца на матке, при которых будет предпочтительно выполнение операции гистероскопическим, либо лапароскопическим доступом, а также для оценки эффективности предложенной тактики ведения пациенток по результатам проспективных данных, касательно устранения гинекологических симптомов, восстановления фертильности, оценки акушерских осложнений.
Общемировая тенденция к увеличению частоты кесарева сечения (КС) порождает проблему отдаленных послеоперационных осложнений, одним из которых является дефект рубца на матке (с формированием ниши или без таковой). По данным международной исследовательской группы, ниша была определена, как углубление не менее 2 мм на внутренней стороне рубца после КС [1]. Фактическая частота этого состояния неизвестна, но по оценкам разных авторов, частота встречаемости – от 19 до 84% женщин [2].
Диагноз ставится по данным трансвагинальной сонографии, соногистерографии с инстилляцией физиологического раствора (СГГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), гистеросальпингографии, иногда с помощью диагностической гистероскопии; однако консенсуса в отношении золотого стандарта диагностики не достигнуто.
Истончение рубцовой ткани по внешнему контуру часто асимптоматично, истончение по внутреннему контуру – ниша – может быть, как диагностической находкой, так и ассоциироваться с гинекологическими и акушерскими осложнениями.
Целью данного клинического исследования явилась оптимизация предгравидарной тактики ведения пациенток с дефектом рубца на матке после КС с позиции устранения гинекологических симптомов, восстановления фертильности и снижения возможных акушерских осложнений.
Материалы и методы
С 2018 по 2021 гг. нами было обследовано 209 пациенток с дефектом рубца на матке после операции КС. Все пациентки отвечали требованиям включения/исключения и подписали добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Проведение исследовательской работы было одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (выписка из протокола заседания №190 от 18.11.2019 г.), форма информированного согласия для пациента – согласована.
Критерии включения в исследование: возраст 18–42 года; дефект рубца на матке после КС по данным инструментальных методов визуальной диагностики; интервал от КС до включения в исследование не менее 2 лет; планирование беременности.
Критерии исключения: рубец на матке после корпорального, истмико-корпорального разреза матки; беременность; метропластика на предгравидарном этапе в анамнезе; пороки развития половых органов; внутриматочная патология; женщины с установленными противопоказаниями к применению методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ); установленные противопоказания для выполнения МРТ.
Методы исследования включали сбор анамнеза, оценку состояния рубца после КС посредством СГГ и МРТ исследования органов малого таза.
Клиническая характеристика пациенток представлена в таблице 1.
Всем пациенткам на первоначальном этапе выполнено 2D ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью аппарата Voluson E8 (General Electric, USA), для исключения патологии матки, с последующим выполнением СГГ на 5–8-й день менструального цикла (м.ц.) Исследование выполнялось на базе клинических госпиталей ГК «Мать и дитя» одним специалистом ультразвуковой диагностики, что исключало вариабельность субъективных измерений. После визуализации рубца изображение увеличивалось, чтобы область рубца занимала не менее 75% картинки для обеспечения последовательных и точных измерений, затем трансцервикально в полость матки производилась инстилляция 20,0 мл стерильного 0,9% раствора NaCl через Cook-катетер. В сагиттальной плоскости изучались: локализация рубца относительно внутреннего зева, наличие локальных истончений миометрия по внутреннему контуру в виде ниши, размеры ниши (длина, глубина); перпендикулярно серозной оболочке измерялась толщина остаточного миометрия (ТОМ) в проекции рубца (эндометрий и периметрий не учитывались), толщина миометрия, прилежащего к рубцу (ТПМ); в аксиллярной плоскости измерялась ширина ниши, учитывалось наличие ответвлений; также оценивалось наличие гипер- и анэхогенных включений. Форма была классифицирована в соответствии с предыдущими классификациями, опубликованными Bij de Vaate et al. [3]. О...
