Акушерство и Гинекология №10 / 2015

Оптимизация программ экстракорпорального оплодотворения путем замены триггера овуляции

27 октября 2015

1фгбу Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва 2ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Совершенствование программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции (СГЯ) яичников путем замены триггера овуляции и моделирования лютеиновой фазы. Материал и методы. В исследование включены 258 пациенток в возрасте от 20 до 39 лет с высоким риском развития СГЯ. Пациентки были разделены на три группы с учетом введенного триггера овуляции: I группа (n=91), где триггером являлся агонист гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) в дозе 0,2 мг; II группа (n=82), где триггером являлся а-ГнРГ в дозе 0,2 мг с одномоментным введением человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ) в дозе 1500 МЕ; III группа (n=85), где триггером являлся ЧХГ в дозе 10 000 МЕ. Поддержку лютеиновой фазы в I и II группах проводили микронизированным прогестероном в дозе 600 мг/день и эстрадиола валератом 4 мг/день. В I группе дополнительно для поддержки лютеиновой фазы вводили 1500 МЕ ЧХГ в день трансвагинальной пункции (ТВП). В III группе поддержку лютеиновой фазы осуществляли микронизированным прогестероном в дозе 600 мг/день. Результаты. Выявили статистически значимое различие по частоте развития СГЯ легкой степени при сравнении I и III группы (p<0,001); при сравнении I и II группы, а также II и III группы статистически значимой разницы не обнаружили (р>0,05). В группе с заменой триггера на а-ГнРГ СГЯ легкой степени развился у 11 пациенток (12,1%), в группе с двойным триггером – у 16 (19,5%), в группе с ХГЧ – у 27(31,8%). СГЯ средней тяжести развился в I группе у 7 пациенток (7,7%), во II группе – у 6 (9,8%), в III группе – у 8 (9,4%); статистически значимых различий при сравнении частоты СГЯ средней степени тяжести в исследуемых группах не выявили (р>0,05). Не зарегистрировано ни одного случая развития тяжелого СГЯ в группе с а-ГнРГ. В группе с двойным триггером частота развития СГЯ тяжелой степени составила 1,2% (n=1), что статистически значимо меньше по сравнению с группой с ХГЧ – 10,6% (n=9) (р1/2>0,05, р1/3<0,001,р2/3=0,011). Частота наступления беременности на перенос эмбрионов составила 45,2% в группе, где в качестве триггера овуляции был введен а-ГнРГ, 42,2% – в группе с двойным триггером и 45,6% – в группе с ХГЧ (ANOVA>0,05). Частота наступления клинической беременности, самопроизвольного прерывания беременности и прогрессирующей беременности статистически значимо не различались. Заключение. Замена триггера овуляции на а-ГнРГ у пациенток с высоким риском СГЯ эффективно снижает частоту СГЯ и не оказывает негативного влияния на частоту наступления беременности при модификации лютеиновой фазы.

Широкое внедрение в клиническую практику методов вспомогательных репродуктивных технологий обусловливает неизбежность возникновения такого грозного ятрогенного состояния, как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

В основе клинических проявлений СГЯ лежит резкое повышение сосудистой проницаемости, приводящее к массивному выходу жидкости в «третье пространство». В особенно тяжелых случаях СГЯ сопровождается тромбоэмболиями магистральных сосудов, острой почечной недостаточностью, печеночной дисфункцией, острым респираторным дистресс-синдромом взрослых, что может стать причиной летального исхода [1]. Смертность от осложнений, провоцируемых СГЯ, составляет 3 случая на 100 тыс. стимулированных циклов, в которых отмечается развитие тяжелых проявлений данного синдрома [2].

По данным разных авторов частота развития СГЯ при введении хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в качестве триггера овуляции в протоколах ЭКО с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) у пациенток с высоким риском развития СГЯ колеблется от 3 до 18,8% [3–9].

С учетом начала клинических проявлений выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ, которые по критерию ряда предрасполагающих факторов и связанных с ними особенностей патогенеза рассматриваются как два различных состояния. Ранний СГЯ возникает в первые 9 дней после трансвагинальной пункции фолликулов (ТВП), обусловлена введением экзогенного ХГЧ и ассоциирована с увеличением частоты самопроизвольных выкидышей [10, 11]. Диагноз позднего СГЯ принято подтверждать при развитии данного синдрома на сроках более 9 дней после пункции фолликулов, как следствие подъема уровня эндогенного ХГЧ в плазме крови при наступившей беременности [10, 11].

Несмотря на большой клинический опыт, патофизиология СГЯ еще недостаточно изучена, однако пусковым механизмом развития СГЯ считается введение овуляторной дозы ХГЧ [10]. В настоящее время использование протоколов с антагонистами ГнРГ позволяет снизить риск СГЯ как за счет более щадящей стимуляции, так и за счет возможности использования в качестве триггера овуляции агониста ГнРГ взамен ХГЧ. Механизм действия агониста ГнРГ основан на конкурентном замещении рецептора ГнРГ с последующим его выбросом и высвобождением гонадотропинов [12, 13].

Однако индуцированная ЛГ волна состоит из двух фаз и длится в общей сложности 24–36 ч, в то время как естественный цикл характеризуется тремя фазами и длится 48 ч. Также известно, что период полураспада ЛГ составляет 20–40 мин, в то время как период полураспада ХГЧ – более 24 часов. Таким образом, длительность воздействия гонадотропинов, выделяемых при введении агониста ГнРГ, меньше по сравнению с естественным циклом, что приводит к регрессу желтого тела и снижению его функциональной активности [13].

На сегодняшний день лютеолиз считается основной причиной профилактики СГЯ при замене триггера овуляции, а также причиной низкой частоты наступления беременности и высокой частоты репродуктивных потерь [14].

В 2011 году M. Youssef и соавт. проанализировали частоту наступления беременности и развития СГЯ в 11 контролируемых рандомизированных исследованиях (n=1055). Частота наступления беременности в циклах с использованием ХГЧ составила 30% при частоте развития СГЯ – 3%, а при введении агониста ГнРГ колебалась от 12 до 20% при частоте СГЯ 0%. При этом частота наступления беременности в циклах донор-реципиент не отличалась в группах с агонистом ГнРГ и с ХГЧ [4]. В 2014 году эти же авторы включили в обзор 17 контролируемых рандомизируемых исследований (n=1847), 13 из которых изучали частоту наступления беременности в лечебном цикле при замене триггера овуляции. Результаты анализа были сходны с таковыми в предыдущем обзоре: агонист ГнРГ ассоциирован с более низкой частотой развития СГЯ по сравнению с ХГЧ в лечебном цикле (ОШ 0,15, 95% ДИ 0,05–0,47; 8 КРИ , n=989); с низкой частотой наступления клинической беременности (ОШ 0,70, 95% ДИ 0,54–0,91; с низкой частотой живорождения (ОШ 0,47, 95% ДИ 0,31–0,70; 5 КРИ, n=532), 11 КРИ, n=1198) и высокой частотой прерывания беременности (ОШ 1,74, 95% ДИ 1,10–2,75; 11 КРИ, n=1198) по сравнению с ХГЧ [15].

Таким образом, использование агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции снижает риск возникновения СГЯ, но также снижает частоту наступления беременности по сравнению с таковой при введении ХГЧ.

Целью исследования является совершенствование программ ЭКО у пациенток с высоким риском развития СГЯ путем замены триггера овуляции и моделирования лютеиновой фазы.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 258 женщин в возрасте от 20 до 39 лет с высоким риском развития СГЯ (концентрация антимюллерова гормона в сыворотке крови более 2,5 нг/мл, наличие более 14 антральных фолликулов, наличие 18 и более фолликулов диаметром более 11 мм в день введения триггера овуляции [16, 17]), которым проводили программы ЭКО или ЭКО/ИКСИ с последующим переносом эмбрионов в лечебном цикле в период с марта 2013 г. по декабрь 2014 г. Проведение исследовани...

Мартазанова Б.А., Мишиева Н.Г., Левков Л.А., Грачева А.М., Богатырева Х.А., Ипен С.М., Лапина В.С., Абубакиров А.Н.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.