Оптимизация рисков МГТ: монотерапия трансдермальными эстрогенами или в комбинации с микронизированным прогестероном. Преимущества в отношении метаболических рисков и артериального тромбоза

Правильный выбор лечения менопаузальных симптомов имеет ключевое значение, принимая во внимание широкий спектр препаратов для менопаузальной гормональной терапии (МГТ), в том числе парентеральных форм, имеющийся в арсенале современного врача.
Цель исследования. Рассмотреть влияние монотерапии трансдермальными эстрогенами или в комбинации с микронизированным прогестероном на метаболические показатели, частоту артериального тромбоза, желчнокаменной болезни у пациенток в постменопаузе.
Материал и методы. Проведен обзор опубликованных после 2002 г. клинических и экспериментальных исследований надлежащего качества, касающихся безопасности МГТ в отношении метаболических расстройств, ишемической болезни сердца и инсульта, а также желчнокаменной болезни, с фокусом на парентеральный эстрадиол и микронизированный прогестерон.
Результаты. Польза и риски МГТ в отношении метаболических расстройств, ишемической болезни сердца и инсульта существенно отличаются в зависимости от пути введения эстрадиола и типа прогестагена. Преимущества трансдермальных эстрогенов в отношении повышения риска желчнокаменной болезни по сравнению с пероральными эстрогенами также имеют важное значение для популяции женщин в постменопаузе.
Заключение. Правильный выбор препарата и пути введения при проведении МГТ особенно важны в связи с расширением временных рамок использования этой терапии у женщин, имеющих показания для этого лечения.

В нашей стране образование врачей по вопросам лечения менопаузальных расстройств остается низким, несмотря на четкие и в целом благоприятные рекомендации менопаузальных сообществ [1–3] и других авторитетных медицинских организаций [4]. В результате пациентки нередко слышат от своих врачей: «менопауза – естественное событие, а применение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) – не безопасно». Все типы МГТ продолжают рассматриваться как сходные по профилю пользы/риска («эффект класса препаратов»), хотя с момента опубликования первоначальных результатов исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (WHI) в 2002 г. была четко показана значимость состава, дозы и пути введения гормонов.

Данные наблюдательных исследований последовательно и убедительно демонстрируют отсутствие корреляции между использованием трансдермального эстрадиола в виде монотерапии или в комбинации с микронизированным прогестероном и повышением риска венозной тромбоэмболии [5] или рака молочной железы [6, 7]. Меньше внимания уделяется преимуществам влияния этих форм половых гормонов у женщин с метаболическими расстройствами, профилактическому воздействию в отношении ишемической болезни сердца (ИБС) и нейтральному эффекту в отношении инсульта. В последнее время все чаще в списке неблагоприятных влияний пероральной МГТ упоминается повышение риска желчнокаменной болезни [8, 9] , однако этот вопрос большинство врачей вообще не обсуждают со своими пациентками перед началом гормональной терапии. Данный обзор посвящен рассмотрению этих важных вопросов в рамках общей стратегии оптимизации рисков МГТ при использовании монотерапии трансдермальными эстрогенами или в комбинации с микронизированным прогестероном.

Метаболические процессы

Во многих исследованиях было показано, что лица с метаболическим синдромом (МС) относятся к группе повышенного риска в отношении сердечно-сосудистых событий. Наиболее крупное недавнее исследование включало почти миллион пациентов (n=951 083), в результате которого было сделано заключение, что наличие МС связано с повышением в 2 раза риска сердечно-сосудистых событий и в 1,5 раза − общей смертности [10]. Важным аргументом в пользу трансдермальных эстрогенов, таких, например, как зарегистрированный в России трансдермальный гель эстрожель, по сравнению с пероральными препаратами является тот факт, что первичный пассаж последних через печень может вызывать ряд нежелательных метаболических эффектов, включающих повышение уровня триглицеридов (ТГ), образование некоторых факторов коагуляции, в то время как трансдермальные эстрогены не производят таких изменений [11, 12]. Следует помнить, что уровни ТГ и тромботических факторов часто повышены у лиц с сахарным диабетом и дополнительно не возрастают при использовании трансдермальных форм эстрогенов [13].

В WHI было показано, что МГТ способствует снижению риска развития новых случаев сахарного диабета [14] вне зависимости от величины индекса массы тела. В French E3N cohort [15] использование пероральных эстрогенов несколько больше снижало частоту новых случаев диабета (ОР 0,68; 95% ДИ 0,55–0,85) по сравнению с трансдермальными формами (ОР 0,87; 95% ДИ 0,75–1,00), тем не менее, последние лучше влияют на инсулинорезистентность. В четырехлетнем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study) сравнивались эффекты низкодозированного перорального эстрогена – конъюгированных эквинных эстрогенов (КЭЭ) в дозе 0,45 мг/день) и трансдермальной формы (кожный пластырь с эстрадиолом в дозе в дозе 50 мкг/день) в комбинации с микронизированным прогестероном (утрожестан) у женщин возрасте 42–58 ле...

Юренева С.В.