Оптимизация схемы антигипертензивной терапии в терапевтической практике: фокус на свободные комбинации, содержащие индапамид

Ключевым положением новых клинических рекомендаций по ведению пациентов с артериальной гипертензией является энергичный старт с фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. В то же время в российских рекомендациях 2020 г. отмечается, что, хотя фиксированные комбинации и повышают приверженность к лечению, однако не всегда входят в лекарственные формуляры многих лечебно-профилактических учреждений и списки ЖВНЛП. Поэтому если у пациента достигнут целевой уровень артериального давления в пределах установленных значений и наблюдается хорошая приверженность к лечению, то нет необходимости его перевода со свободной на фиксированную комбинацию.
Свободные комбинации могут быть использованы и по организационным соображениям, в частности, с целью обеспечения доступности препаратов для пациента. В данной статье авторы иллюстрируют это положение серией клинических примеров с опорой на результаты крупных, двойных слепых рандомизированных исследований и метаанализов, доказывающих высокую антигипертензивную эффективность индапамида в монотерапии и комбинированной антигипертензивной терапии, а также органопротективные свойства этого тиазидоподобного диуретика. Появление на российском фармрынке индапамида 2,5 мг в делимых на 4 равные части таблетках со специальной риской способствует профилактике дозозависимых нежелательных реакций, так как позволяет медленнее титровать дозу и индивидуализировать подбор минимально эффективной дозировки индапамида. Это особенно актуально для пациентов старших возрастных групп с наличием гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

В конце 2018 г. и начале 2019 г. вышли новые европейские [1] и российские [2] клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ), а в феврале 2020 г. свои рекомендации выпустил Минздрав России [3]. Главным отличием новых версий от предыдущих стало признание приоритета комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) с акцентом на фиксированные комбинации лекарственных средств, которые показаны большинству больных АГ с самого начала лечения. В качестве стартовой АГТ большинству пациентов рекомендуется комбинация одного из блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а именно блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) либо ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), в сочетании с тиазидоподобным/тиазидным диуретиком или антагонистом кальция (АК) [1–3].

В рекомендациях 2020 г. по лечению АГ у взрослых пациентов [3] уточняется, что среди диуретиков предпочтительно применять тиазидоподобные (в частности, индапамид) и тиазидные [3]. Более того, авторами отмечается, что, хотя фиксированные комбинации и повышают приверженность к лечению, однако не всегда входят в лекарственные формуляры многих лечебно-профилактических учреждений и в списки жизненно важных лекарственных препаратов. Таким образом, у врачей могут возникнуть сложности при их выписке в условиях стационара и льготным категориям пациентов. В связи с этим, если у пациента достигнут целевой уровень артериального давления (АД) в пределах установленных значений и наблюдается хорошая приверженность к лечению, нет необходимости его перевода со свободной комбинации лекарственных средств на фиксированную. Свободные комбинации могут быть использованы также по организационным соображениям, в частности, с целью обеспечения доступности препаратов для пациента [3].

Отметим и другой момент. Как показывает практика, существуют эффективные сочетания АГП, которые хорошо знакомы кардиологам, терапевтам и другим специалистам практического здравоохранения, но при этом не представлены в виде фиксированных комбинаций. Примером может служить комбинация индапамида, хорошо изученного тиазидоподобного диуретика с внушительной доказательной базой, и представителей класса БРА. Поэтому, несмотря на провозглашенную в клинических рекомендациях «стратегию одной таблетки», в реальной практике в определенных клинических ситуациях у свободных комбинаций, в том числе с включением индапамида, могут быть определенные преимущества.

Для максимальной персонализации терапии важно такое свойство лекарственной формы, как ее делимость. Увы, но этим свойством обладают далеко не все препараты. Так, таблетки получают прессованием порошков и гранул, содержащих одно или более лекарственных веществ с добавлением вспомогательных веществ или без. Исходя из способа их производства, бывает очень сложно обеспечить равномерное содержание действующих компонентов во всех частях таблетки. В результате, ломая таблетку без рисок, мы получаем несколько ее частей (и вдобавок еще крошек) и не можем точно сказать, сколько активного вещества находится в каждой из них. В таблетке Индап® («ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.»), содержащей 2,5 мг индапамида, имеется специальная риска, которая позволяет без усилия разделить ее на 4 равные части, что позволяет назначать препарат в 4 разных дозах: 0,625; 1,25; 1,875; 2,5 мг. Это особенно ценно при лечении АГ у пожилых пациентов, так как у них стартовая доза должна быть минимальной, а титровать дозировку следует медленнее, чем у лиц молодого и среднего возраста [1–5].

Далее мы хотели бы рассмотреть ряд клинических ситуаций, в которых по разным причинам целесообразно использование именно свободных комбинаций антигипертензивных средств.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 1: АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТКИ СТАРШЕ 80 ЛЕТ

В новых рекомендациях по АГ изменения коснулись и такого аспекта, как тактика АГТ у пациентов пожилого и старческого возраста. В первую очередь это касается целевых значений АД. Так, в отличие от предыдущих рекомендаций 2013 г., целевым уровнем систолического артериального давления (САД) у пациентов 65 лет и старше теперь служат значения 130–139 мм рт.ст., а диастолического (ДАД) – 70–79 мм рт.ст. [1–3]. При этом очень пожилым пациентам (80 лет и старше) рекомендуется начинать АГТ с монотерапии [1–3]. Также, как уже отмечалось, у пациентов пожилого и старческого возраста лечение следует начинать с минимальных доз антигипертензивных препаратов и титровать дозы медленнее, чем у пациентов более молодого возраста [1–3].

В нашем случае к терапевту обратилась пациентка А., 82 лет. Ее жалобы включали периодическое повышение АД (максимально до 165/100 мм рт. ст.), головные боли, головокружения, некоторое снижение работоспособности.

Анамнез жизни. Не работает, пенсионер. Живет одна. К врачам не обращалась, занималась самолечением, в том числе народными средствами, отварами трав. Инфаркты миокарда, инсульты в анамнезе отрицает. Не курит и никогда не курила, прием алкоголя отрицает.

Перенесенные забол...

А.П. Переверзев, О.Д. Остроумова, О.В. Головина