Акушерство и Гинекология №4 / 2019
Оптимизация тактики ведения женщин с варикозным расширением вен малого таза
1) ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва;
2) ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», Иркутск, Россия;
3) ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия;
4) НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-пасс. ОАО «РЖД», Иркутск, Россия;
5) МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия
Цель исследования. Оптимизация тактики ведения женщин с варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ).
Материал и методы. Проведено обследование 74 женщин с I степенью ВРВМТ, которым выполнена инъекционная склеротерапия (ИСТ) рефлюксогенных участков вен малого таза лапароскопическим доступом. В зависимости от вида дополнительных лечебно-профилактических мероприятий пациентки были разделены на 3 группы: в 1 гр. после ИСТ, получали традиционное лечение (ТЛ), включавшее флеботропный и дезагрегантный препарат; во 2 гр. после выполнения ИСТ применялась ретроградная гемодинамическая проба (РГП), в послеоперационном периоде получали ТЛ; в 3 гр. применена комбинация ИСТ и РГП с последующим приемом препаратов с антиоксидантным и антиангиогенным терапевтическим воздействием в сочетании с ТЛ.
Результаты. В ходе исследования показано, что такие показатели как рецидив ВРВМТ, маточная беременность и качество жизни были лучше у пациенток 3 группы.
Заключение. Терапия больных ВРВМТ должна включать два этапа: 1 - выполнение ИСТ, в комбинации с РГП; 2 - использование препаратов с антиоксидантным и антиангиогенным терапевтическим воздействием в сочетании с ТЛ.
Несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении варикозной болезни, послеоперационные рецидивы возникают в 5–80% случаев [1–4], что обусловлено сохранением скрытых (немых) источников рефлюксного кровотока и отсутствием терапевтических воздействий на некоторые звенья патогенеза [5, 6].
На современном этапе, использование эндоваскулярных методик для коррекции венозного оттока из малого таза у женщин с варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ) имеет очевидное преимущество, в сравнении с другими методами лечения [7–10]. Для устранения ретроградных сбросов крови в основных стволах и притоках яичниковых вен используют окклюдоры (спирали, эмболы, баллоны) и эндовенозную термическую облитерацию (радиочастотную или лазерную). Однако, применение указанных пособий не всегда оправдано, так как эти вмешательства могут ухудшить отток крови из регионарного венозного русла и вследствие этого способствовать распространению локального полнокровия из бассейна яичниковых вен в смежные венозные сплетения и в регионарную сосудистую сеть в целом, вызывая поражение сосудов и тканей органов малого таза. Кроме того, проведение вышеназванных процедур в широко анастомозирующей регионарной венозной сети может быть связано с затрудненным подведением катетера или проводника в источники рефлюксного кровотока, локализующиеся в дистальных отделах вен, а также с риском перфорации сосудистой стенки; применение окклюдоров может сопровождаться их дислокацией в почечную и нижнюю полую вены, в направлении легочного кровотока.
Адекватная терапия ВРВМТ должна подразумевать устранение всех источников рефлюксного кровотока в венозном русле малого таза. Указанные проблемы можно решить, если использовать в лечении тазового венозного полнокровия инъекционную склеротерапию (ИСТ), контролируя ее выполнение с помощью ретроградной гемодинамической пробы (РГП) во время лапароскопии. Помимо этого, применение РГП уже на диагностическом этапе лапароскопии позволит выявить скрытые («немые») рефлюксогенные участки вен, уточнить регион распространения варикоза и оценить объем ИСТ (что пока невозможно при использовании других видов диагностики) и интраоперационно выявить дефекты флебосклерозирования [11–13].
Однако, даже при качественном проведении ИСТ, продолжение варикозной болезни возможно. Одной из причин этому является нарушение процессов перекисного окисления липидов и повышение локальной ангиогенной активности, являющихся звеньями патогенеза ВРВМТ [14].
Исходя из вышеизложенного, существует необходимость оптимизации тактики ведения женщин с ВРВМТ, что и определило цель настоящего исследования.
Материал и методы исследования
В исследование включено 74 женщины с I cтепенью ВРВМТ (степень тяжести заболевания стратифицирована на основании результатов клинико-инструментального обследования), которым с 2009 по 2013 гг., произведена ИСТ рефлюксогенных участков вен малого таза. В зависимости от вида дополнительных лечебно-профилактических мероприятий, пациентки были разделены на 3 группы исследования: 1-я – включала 21 женщину, которым после ИСТ назначено традиционное консервативное лечение, 2-я – 23 женщины, которым применена комбинация ИСТ и РГП с последующим проведением традиционного консервативного лечения, 3-я – 30 женщин получавших комплексную терапию включавшую: комбинацию ИСТ и РГП, прием препаратов с антиоксидантным и антиангиогенным терапевтическим воздействием в сочетании с традиционным консервативным лечением.
Первую степень тяжести ВРВМТ устанавливали на основании сканограмм, имевших характерные гемодинамические параметры магистрального ствола яичниковых вен: внутренний диаметр >5,0–≤7,0 мм, скорость линейного кровотока >7,0–≤10,0 см/сек, длительность рефлюкса >0,3– ≤1,5 сек; распространенность варикоза в малом тазу была ограничена бассейном яичниковых вен.
Помимо клинического обследования, включавшего выявление основных клинических проявлений ВРВМТ: боль в области таза, дисменорея, диспареуния, меноррагия, бесплодие, всем пациенткам перед и через каждые 3–6 месяцев после ИСТ проводилось дуплексное ангиосканирование с определением регионарных флебогемодинамических показателей с помощью мультичастотных датчиков (6–12 МГц) и аппарата «Voluson E10 expert» (США).
ИСТ...
