Оптимизация тактики ведения пациенток с эндометриозом яичников и бесплодием

Цель. На основе клинической картины, состояния эндометрия и показателей овариального резерва разработать персонифицированный подход к ведению пациенток с бесплодием и эндометриозом яичников III–IV стадии. Материалы и методы. Анализ эффективности различных подходов к лечению бесплодия проведен у 147 женщин с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) III–IV стадии: I группу составили 49 пациенток, которым проводилось оперативное лечение с последующим ожиданием спонтанной беременности и экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО); II группу – 98 пациенток с персонифицированным подходом к ведению, включающим дооперационную гормональную терапию агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона или диеногестом, оперативное лечение ЭКЯ с последующей выжидательной тактикой в отношении спонтанной беременности на фоне циклического приема дидрогестерона (IIА подгруппа, n=40), или комплексным лечением диеногестом, НПВС, полостной магнитотерапией, центральной цветоритмотерапией, электронейростимуляцией и ожиданием спонтанной беременности и ЭКО (IIВ подгруппа, n=43), при критическом овариальном резерве 15 пациенткам IIС подгруппы проводилось ЭКО с донацией ооцитов. Результаты. Периоперационное гормональное лечение статистически значимо обеспечивает сохранность и качество овариального резерва, уменьшает размер ЭКЯ на 42,5%, нормализует рецептивность эндометрия и цитокиновый статус. Дифференцированный подход к ведению инфертильных пациенток с тяжелыми формами ЭКЯ позволил увеличить частоту наступления беременности в 2 раза (ПАП 20,2% [95% ДИ 2,7–34,5]; ОР 2,04 [95% ДИ 1,04–4,01], p<0,001), родов живым плодом – в 2,9 раза (ПАП 23,9% [95% ДИ 7,6–36,7]; ОР 2,96 [95% ДИ 1,24–7,08], p<0,001). Заключение. Результаты проспективного исследования объективизировали рациональность персонифицированного ведения пациенток с ЭКЯ тяжелых стадий по сравнению с пациентками без индивидуального подхода к тактике преодоления бесплодия.

Эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) – одно из распространенных доброкачественных новообразований у женщин репродуктивного возраста [1]. В рамках преодоления бесплодия ЭКЯ всегда представляли проблему выбора тактики ведения. Частота бесплодия у пациенток с ЭКЯ высока, и, по результатам ряда исследователей, женщины с данной патологией имеют на 24–45% меньшую вероятность живорождения по сравнению с женщинами с неустановленными причинами бесплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (отношение шансов (ОШ) 0,76 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,59–0,98), р=0,035) [2, 3].

На сегодняшний день существует несколько взглядов на тактику ведения пациенток с бесплодием и ЭКЯ. Неоднозначность подходов к выбору тактики при лечении бесплодия у женщин с ЭКЯ определяется многими аспектами, среди которых наиболее важными являются сохранность и качество овариального резерва и состояние эндометрия, его готовность к полноценному формированию ранней плаценты и функциональной системы «мать-плацента-плод» [1, 3]. Один из подходов включает оперативное лечение лапароскопическим доступом, особенно в случаях, связанных с болевым синдромом и кистами большого диаметра, с последующим ожиданием наступления спонтанной беременности, а при отсутствии таковой –введением пациенток в циклы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [4]. Однако вопрос о том, снижает ли хирургическое вмешательство на яичниках овариальный резерв и их чувствительность к стимуляции овуляции, все еще остается спорным. В ряде исследований показано, что ЭКЯ не повреждают овариальный резерв и редко ухудшают качество ооцитов [5, 6]. Другие исследования доказывают, что наличие ЭКЯ значимо влияет на метаболизм железа и активность ферментов в фолликулярной жидкости, увеличивает количество свободных радикалов кислорода и приводит к ухудшению качества яйцеклеток [7]. В работах [6, 8] отмечается связь между размерами эндометриом и состоянием овариального резерва, что практически не учитывается при подготовке к операциям на яичниках. При этом бережное удаление ЭКЯ может повысить эффективность программ ВРТ [4, 5]. Однако в других исследованиях подтверждена противоположная точка зрения; авторы обнаружили, что цистэктомия по поводу ЭКЯ может нарушить реакцию яичников на контролируемую гиперстимуляцию яичников в циклах ВРТ и значительно снизить овариальный резерв [9]. В настоящее время при ЭКЯ III–IV стадии оперативное лечение является необходимым этапом для восстановления анатомии органов, после которого в случае сохранения бесплодия рекомендуется решать вопрос о применении ВРТ [8]. В отдельных научных работах представлены убедительные данные о позитивном влиянии на овариальный резерв и рецептивность эндометрия адъювантной гормональной терапии после оперативного вмешательства, направленной на торможение прогрессирования эндометриоидного процесса и профилактику рецидивов [10, 11]. В доступной литературе отсутствует единый алгоритм ведения пациенток с ЭКЯ тяжелых стадий в плане рекомендованного ожидания спонтанной беременности и сроков введения в циклы ВРТ, а также отсутствует широкая доказательная база по методам сохранения овариального резерва и рецепторной чувствительности эутопического эндометрия на этапах подготовки к желанной беременности.

Для объективизации влияния хирургического лечения ЭКЯ на овариальный резерв, совершенствования подходов к овариопротекции и подготовке эндометрия к беременности, разработки программы ведения пациенток с эндометриозом яичников тяжелых стадий и бесплодием нами проведено проспективное исследование.

Цель исследования: на основе клинической картины, состояния эндометрия и показателей овариального резерва разработать персонифицированный подход к ведению пациенток с бесплодием и эндометриозом яичников III–IV стадии.

Материалы и методы

Проспективное исследование включало комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 147 женщин с бесплодием и эндометриозом яичников III–IV стадии. В I группу вошли 49 пациенток, которым для преодоления бесплодия на первом этапе проводилось оперативное лечение по поводу эндометриоза яичников III–IV cтадии. Оперативное лечение заключалось в лапароскопическом вылущивании кист яичников с сопутствующей каутеризацией видимых очагов эндометриоза и адгезиолизисом. После 6 месяцев выжидательной тактики в отношении спонтанной беременности пациентки, у которых беременность не наступала, направлялись на лечение бесплодия методами ВРТ, что соответствует действующему клиническому протоколу [1]. II группу составили 98 пациенток с бесплодием вследствие ЭКЯ III–IV cтадии. Все пациентки с целью уменьшения предоперационного размера ЭКЯ, выраженности болевого синдрома и максимального сохранения овариального резерва на первом этапе – предоперационной подготовки – получали лечение агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) (

Тезиков Ю.В., Стрижаков А.Н., Липатов И.С., Калинкина О.Б., Аравина О.Р., Амосов М.С.