Оптимизация терапии кортикостероидами при миастении гравис

Аннотация. В качестве иммуносупрессоров первой линии при миастении гравис используются кортикостероиды. Схема и длительность назначения этой группы препаратов, позволяющая достичь максимального эффекта терапии, до сих пор является предметом активного научного поиска.
Цель – сравнение эффективности альтернативных схем назначения стероидных гормонов у пациентов с генерализованной формой миастении гравис путем изучения корреляции между режимом дозирования и достижением оптимальной цели терапии.
Материал и методы. Исследовано 43 больных c генерализованной формой миастении гравис со степенью тяжести 2–4 класса по шкале MGFA, которые были разделены на две группы в зависимости от режима дозирования перорального кортикостероида. Максимальная доза гормонов составляла 0,8–1,0 мг на 1 кг массы тела пациента.
Результаты. Подавляющее большинство пациентов хорошо откликнулось на терапию, у них наблюдалось значительное улучшение состояния и снижение потребности в антихолинэстеразной терапии либо полный отказ от нее. Сравнительный анализ показал преимущество схемы более медленного снижения дозы. Состояние пациентов этой группы через 1–3 мес после окончания лечения было значительно лучше с точки зрения повседневных функций, качества жизни и выживаемости, чем в группе, получавшей терапию по «короткой» схеме, а наступление и сохранение ремиссии после окончания действия стероидов отмечалось в 2,5 раза чаще.
Заключение. Таким образом, обоснованные и тщательно подобранные схемы стандартной терапии существенно улучшают результаты терапии миастении гравис и перспективы пациентов.

ВВЕДЕНИЕ

Миастения является хроническим аутоиммунным заболеванием, при котором поражаются нервно-мышечные синапсы [1, 2]. В результате нарушения нервно-мышечной передачи у пациентов развиваются слабость и патологическая утомляемость поперечнополосатых мышц. По мере прогрессирования болезни в патологический процесс вовлекается все больше мышечных групп, возникают не только затруднения общей двигательной активности, но и трудности глотания и жевания пищи, расстройства речи, дыхательные нарушения. Заболевание поражает лиц всех возрастных групп, имеет прогрессирующий характер, может приводить к нарушению трудоспособности и способности к самообслуживанию [3, 4].

Миастения относится к редким заболеваниям, ее распространенность колеблется от 2,2 до 36,7 случаев на 100 тыс населения [1, 5]. Тем не менее в последние годы во всем мире отмечается рост числа больных миастенией, что может быть связано с общим нарастанием количества аутоиммунной патологии, увеличением длительности жизни больных миастенией и улучшением диагностики этого заболевания [5]. За последние 50 лет произошло коренное изменение подходов к лечению и прогнозу миастении, основанное на понимании ее патогенетических механизмов, что позволило существенно снизить летальность, продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество [6]. Основой лечения миастении служат антихолинэстеразные препараты, а также иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия [7].

Кортикостероиды рекомендуются в качестве иммуносупрессивных препаратов первой линии при миастении гравис. Они проявляют выраженный ингибирующий эффект на иммунную систему, особенно за счет иммуносупрессии Т-клеток, в том числе препятствуя взаимодействию факторов транскрипции, ответственных за экспрессию различных провоспалительных цитокинов в клеточном ядре, нарушают иммуностимулирующую функцию линии моноцитов-макрофагов и уменьшают количество циркулирующих Т-клеток [8]. Эта группа препаратов в лечении миастении гравис используется для долгосрочной иммуносупрессии [9]. Традиционно пероральные кортикостероиды применялись в высоких дозах в режиме повышения и понижения. Однако существуют многочисленные системные побочные эффекты, связанные с длительной терапией кортикостероидами, в том числе повышенный риск развития инфекции, остеопороз, увеличение веса, нарушение толерантности к глюкозе, диабет, артериальная гипертензия, заболевания глаз (катаракта и глаукома) и нервно-психические расстройства [10]. В научной литературе высказываются зачастую противоположные мнения о дозах и длительности лечения пероральными кортикостероидными гормонами [11, 12]. В клинических рекомендациях Британского общества неврологов, опубликованных в 2015 г., предложена схема постепенного повышения дозы кортикостероидов до 0,75–1,0 мг/ кг массы тела, сохранения максимальной дозы до достижения медикаментозной ремиссии (4–12 нед) и медленного (2,5 мг в 14 дней) снижения дозировки [13]. Однако в международном консенсусе по лечению миастении гравис, опубликованном в 2016 г., отсутствует общепризнанный стандартный режим дозирования пероральных кортикостероидов [14]. В этом консенсусе определена цель оптимальной терапии миастении – достижение полной безмедикаментозной ремиссии или статуса минимальных проявлений заболевания. Таким образом, схема и длительность назначения стероидных препаратов, позволяющая достичь максимального эффекта, но свести к минимуму нежелательные явления, остается предметом активного научного поиска и обсуждения.

Цель исследования – сравнение эффективности альтернативных схем назначения стерои...

Т.В. Романова, И.Е. Повереннова, Н.П. Перстенева