Оптимизация ведения больных хроническим гепатитом В на амбулаторном этапе

Рассмотрены эпидемиология и принципы серологического мониторинга хронического гепатита В (ХГВ), особенности амбулаторной диагностики этого заболевания, его клиническая картина. Представлены подходы к оптимизации тактики ведения больных ХГВ на амбулаторном этапе с указанием этапности участия различных специалистов и критериев назначения противовирусной терапии.

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, инфицированы вирусами HBV и/или HCV и/или страдают вирусным гепатитом (в т. ч. в
форме носительства) до 2 млрд человек, что составляет несколько менее трети всего населения Земли. В 2000 г. насчитывалось около 350 млн инфицированных HBV, от 15 до 25 % из них умирают от гепатоцеллюлярной карциномы [1, 2] или печеночной недостаточности, обусловленной циррозом
печени [3–4].

В Российской Федерации заболеваемость хроническим гепатитом В (ХГВ) на протяжении последних 10
лет несколько снизилась и составила в 2008 г., согласно данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 14,2 на 100 тыс. населения. В настоящее время заметен прогресс в профилактике HBV-инфекции, достигнутый благодаря массовой иммунизации и включению
вакцинации в календарь прививок [5]. Однако вопрос оптимизации ведения пациентов с хронической HBV-инфекцией в условиях амбулаторных медицинских учреждений терапевтического профиля по-прежнему остается одним из наиболее актуальных в современной гепатологии и в целом клиники внутренних болезней. Разработка данной проблемы тем более важна, что сегодня весьма велика
потребность в управленческих решениях, регламентирующих объем обследований, порядок консультативной помощи, госпитализации пациентов, у которых ХГВ рассматривается как сопутствующее заболевание или впервые случайно выявленное.

Эпидемиология и серологический мониторинг ХГВ

Общепризнанно, что распространенность любой инфекции определяется показателями заболеваемости и носительства. Между тем официально регистрируемая заболеваемость ХГВ лишь косвенно характеризует степень распространения инфекций, т. к. представлена в основном клинически выраженными формами болезни, а малоили бессимптомные формы остаются без внимания врача. Общепризнанно, что количество недиагностируемых, “стертых” форм хронического гепатита в 5–6 превышает число пациентов, которые по данному поводу обращаются к врачу [6]. Число бессимптомных “носителей” HBV-инфекции может в 700 раз превышать число пациентов с установленным ХГВ. Поэтому больным с субклинической формой ХГВ принадлежит ведущая роль в сохранении вируса как биологического вида и, очевидно, в активизации эпидемического процесса в целом.

Эпидемиологическая ситуация в отношении ХГВ осложняется еще и тем обстоятельством, что в настоящее время происходит параллельное развитие эпидемии ВИЧ- и HBV-инфекций. Общность путей передачи возбудителей приводит к быстрому распространению этих инфекций в группах риска
(в первую очередь инъекционных наркоманов), когда у пациента выявляется сочетание ВИЧ-инфекции и ХГВ [1, 3, 7]. Поэтому данные, свидетельствующие об увеличении в нашей стране
количества больных ВИЧ-инфекцией с одновременным снижением числа пациентов с вирусными гепатитами, трудно интерпретировать однозначно.

Для констатации болезни или носительства HBV-инфекции применяют плановый и экстренный серологический мониторинг, включающий сбор информации о скрыто протекающих случаях ХВГ и предусматривающий определение лишь основного маркера инфицирования, в качестве которого рассматривают HBsAg. Плановый серологический мониторинг включает сбор информации о результатах серологического обследования здоровой части населения, относящейся к груп-
пам риска инфицирования HBV [1, 3]. Экстренный серологический мониторинг предполагает анализ результатов серологического обследования контактных лиц в очагах острого и хронического гепатита В.

В настоящее время явно недостаточно внимания уделяется клиническому мониторингу, призванному выявлять изменения в динамике лабораторных показателей неактивных носителей, в т. ч. внепеченочных проявлений ХГВ, и, что почти не обсуждается, наблюдению в ходе противовирусной терапии и после лечения [8].

В настоящее время система учета случаев ХГВ в амбулаторном медицинском учреждении действует следующим образом: каждый врач при оказании помощи больному должен зарегистрировать основное заболевание путем стандартных методов записи в Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6[7]/у-89, 025-10/у-97) или Единый талон амбулаторного пациента (ф. 025 -8/у-95). Если диагноз не установлен,
в качестве основного заболевания следует выбирать ведущий синдром. Помимо основного заболевания в медицинских документах следует по возможности перечислять сопутствующие болезни, что в полном объеме реализуется далеко не всегда. Это ведет к выпадению из поля зрения врачей многих носителей HBV-инфекции, а также, что особенно важно, тех пациентов, у которых в клинической картине преобладают внепеченочные проявления (поражения кожи, суставов, легких), что становится основанием для, по с...

Русских А.В.