Оптимизация выбора нейропротекторной терапии у пожилых пациентов с хронической ишемией головного мозга

Правильный выбор препарата для начальной терапии всегда сложен для врача-интерниста. Обычно он основывается на личных предпочтениях, в то же время практически всегда игнорируется патогенетический подбор лекарственного средства. Базовыми нейропротекторами для пациентов с хронической ишемией мозга являются антиоксиданты, к которым в зависимости от той или иной клинической выраженности добавляются препараты нейромедиаторного ряда или мембранопротекторы.

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленнопрогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования [1, 2]. Важно уметь поставить этот диагноз не только неврологу, но и врачу общего профиля. При этом основной проблемой является сложность выявления неврологических проявлений ХИМ у многих пациентов с соматической патологией.

Понимание патогенеза ХИМ необходимо для адекватной, оптимально подобранной стратегии лечения. Изучение функционально-энергетического статуса клетки в условиях патологии определяет поиск методов лекарственного воздействия на клеточный энергетический потенциал с использованием препаратов, воздействующих на различные звенья развития патологического процесса. Правильный выбор препарата для начальной терапии всегда сложен для врача-интерниста. Обычно он основывается на личных предпочтениях, в то же время практически всегда игнорируется патогенетический подбор фармтерапии. В результате большинство таких пациентов остаются без оптимальной медикаментозной терапии на начальных стадиях заболевания. Особенно, когда речь идет о пациентах старшего возраста. Это обусловлено наличием сопутствующей соматической патологии, требующей назначения двух и более лекарственных средств различными механизмами действия, что приводит к появлению ряда негативных моментов, таких как [3, 4]:

1. «перекрещивание» путей биотрансформации препаратов в организме, что приводит к усилению или ослаблению их действия и как следствие – к росту числа негативных эффектов и неконтролируемости клинического ответа;
2. потенцирование имеющихся побочных эффектов отдельных лекарств с усилением их токсического действия, прежде всего на желудочно-кишечный тракт, печень, почки и головной мозг;
3. возможность возникновения новых побочных эффектов;
4. трудность выбора адекватного дозового режима, связанного с необходимостью более низкой дозировки препарата и увеличением длительности терапии;
5. значительное удорожание процесса лечения.

В связи с вышеизложенным не подвергается сомнению необходимость оптимизации выбора терапии с учетом возрастных особенностей. Если целью лечения молодых пациентов является максимальное восстановление нарушенных функций, то для пациентов пожилого и старческого возраста – уменьшение выраженности симптоматики и компенсация нарушенных функций, а также профилактика дальнейшего прогрессирования патологического процесса [5].

Физиологические процессы старения организма приводят к изменению фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств [6]. У лиц пожилого возраста для большинства препаратов практически все фармакокинетические процессы протекают замедленно, в связи с чем наблюдается повышение количества свободных препаратов в кровеносном русле. При ухудшении условий доставки фармпрепаратов к тканям число специфических рецепторов уменьшается, но их чувствительность к медикаментозному воздействию увеличивается и извращается. Извращенным реакциям на препараты способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищи и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов нервной системы старых людей [7]. По этим причинам пожилые больные для достижения необходимого терапевтического эффекта обычно нуждаются в меньшем количестве лекарств. По достижении клинического эффекта дозу многих препаратов уменьшают, определив поддерживающую, которая, как правило, ниже, чем для лиц среднего возраста. В то же время не следует забывать, что фармакотерапевтическое воздействие при любой форме ишемического поражения мозга должно быть максимально комбинированным и направленным не только на восстановление нормального кровотока в пораженном участке, но и на устранение «ишемического каскада» – комплекса нейрометаболических, нейромедиаторных, нейротрофических и других реакций, определяющих развитие дегенеративно-деструктивных изменений в нейронах, и в итоге формирование неврологического дефицита. В последние годы список показаний к использованию лекарственных средств значительно расширился, однако сложность и многокомпонентность нарушений мозгового метаболизма, а также ограничение экстраполяции экспериментальных данных в клиническую практику обусловливают неоднозначность мнений о нейропротекторной и метаболически активной терапии пожилых пациентов. Несомненно, данное направление является одним из ключевых, наиболее перспективным и в то же время наиболее сложным. Поиск «идеального препарата» еще далек до завершения, поэтому в клинической практике комбинированно назначают два или несколько лекарственных средств, базовыми препаратами являются антиоксиданты, к которым в зависимости от тех или иных клинических проявлений добавляются препараты других классов [8]. Следовательно, задача современной медикаментозной терапии – не только отыскать эффективные и безопасные препараты, но и изучить их различные комбинац...

М.В. Путилина