Опухолевый тромб в нижней полой вене при почечно-клеточном раке левой почки: полностью лапароскопическое решение

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.6.122-127

31.12.2018
62

1 ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Волгоград, Россия; 2 ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр»; Волгоградская область, г. Волжский, Россия

Хирургическое лечение пациентов с опухолевым тромбом в нижней полой вене (НПВ) II–III уровней, исходящим из левой почечной вены, подразумевает выполнение тромбэктомии из НПВ, радикальной нефрэктомии и ипсилатеральной лимфаденэктомии. В большинстве случаев все это проводится в ходе большой открытой операции, сопровождающейся осложнениями у 38% пациентов и периоперационной смертностью 4–10%. В последние годы постепенно внедряются лапароскопические методики радикальных правосторонних нефрэктомий с тромбэктомией. Однако о выполнении подобных операций при тромбах в НПВ, исходящих их левой почки, можно встретить лишь единичные сообщения.
Представлено описание методики и собственный опыт выполнения лапароскопических радикальных нефрэктомий с тромбэктомией из НПВ у 3 пациентов с опухолевым тромбом II–III уровней, исходящим из левой почки. У одного пациента на момент операции выявлены отдаленные метастазы, у другого – прорастание опухоли в хвост поджелудочной железы.
Конверсий не было. Максимальные размеры опухоли варьировались от 5 до 16 см. Протяженность опухолевого тромба в НПВ составила 2,4–7 см, объем кровопотери – 300–2500 мл. Одному пациенту в послеоперационном периоде потребовались гемотрансфузии. Период наблюдения составил 4–26 мес. после операции. Один пациент умер от прогрессирования заболевания через
5 мес., остальные живы без признаков рецидива.
Начальный опыт выполнения лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ опухолевого тромба, исходящего из левой почки, позволяет говорить о воспроизводимости и относительной безопасности предлагаемой методики, позволяющей соблюсти основные принципы онкологии и сосудистой хирургии. Операция не приводит к серьезным периоперационным осложнениям, существенной кровопотере и сопровождается довольно благоприятным течением ближайшего послеоперационного периода. Требуется накопление большего числа наблюдений для оценки онкологической эффективности методики.

Хирургическое лечение пациентов с опухолевым тромбом в нижней полой вене (НПВ) II–III уровней, исходящим из почечной вены, подразумевает выполнение тромбэктомии из НПВ, радикальной нефрэктомии и ипсилатеральной лимфаденэктомии. В большинстве случаев это выполняется в ходе большой открытой операции, требующей широкого рассечения мышц живота, иногда даже торако-абдоминального разреза для получения адекватного доступа и контроля кровотока по основным магистральным сосудам и их ветвям [1, 2]. Среди пациентов без метастазов радикальное хирургическое лечение позволяет достигать 5-летней канцерспецифической выживаемости около 65% [2, 3]. При этом послеоперационные осложнения развиваются у 38% пациентов, периоперационная смертность составляет 4–10% [4].

Только за последние несколько лет минимально инвазивные методы, широко применяемые в урологической практике, получили определенное развитие при тромбэктомии опухолевых тромбов из НПВ [5]. В первой декаде нового столетия появились первые сообщения о лапароскопических операциях по удалению тромбов I–II уровней из НВП [6]. Причем в отличие от многих других методик в течение длительного периода опубликовано очень немного сообщений по этой теме. Робот-ассистированные операции при опухолевых тромбах описаны лишь в 2011–2015 гг. [7, 8], лапароскопичеcкая тромбэктомия при тромбе IV уровня впервые была выполнена в 2015 г. [9]. Тем не менее идет активное накопление опыта лапароскопических радикальных правосторонних нефрэктомий с тромбэктомией. Однако о проведении подобных операций при тромбах в НПВ, исходящих их левой почки, сообщили лишь несколько центров [5, 10].

Опираясь на алгоритм действий, используемый в нашей клинике при выполнении открытых радикальных нефрэктомий с тромбэктомией из НПВ по поводу опухоли левой почки, а также опираясь на уже имеющийся опыт лапароскопических операций при тромбах, исходящих из правой почки, мы попытались пошагово воспроизвести все отработанные технические приемы при полностью лапароскопических вмешательствах слева.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ выполнена трем пациентам с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом в НПВ II–III уровней, исходящим из левой почечной вены.

Методика операции. В основу предлагаемой лапароскопической методики положен принцип, хорошо отработанный в открытой хирургии: «сначала тромб, затем – почка». При любой локализации опухоли пациента укладывали на левый бок с легким разгибанием в поясничной области. Порты устанавливали как при правосторонней нефрэктомии: один (12 мм) – в правом подреберье по среднеключичной линии, второй (10 мм – для камеры) – параумбиликально, третий (12 мм) – в правой подвздошной области, четвертый (5 мм – для ретракции печени) – под мечевидным отростком.

После мобилизации восходящей ободочной и двенадцатиперстной кишки визуализировали НПВ и выполняли лимфодиссекцию в аортокавальной зоне. Параллельно лигировали и пересекали аппаратом LigaSure правую гонадную вену и все поясничные вены в интересующей области. Таким же образом лигировали и пересекали правую надпочечниковую вену и 3–4 короткие печеночные вены (рис. 1).

Визуализировали, выделяли правую почечную артерию и подводили под нее пластиковый турникет (рис. 2). После контроля протяженности тромба с помощью лапароскопического ультразвукового датчика циркулярно мобилизовали НПВ дистальнее и проксимальнее опухолевого тромба и подводили под нее пластиковые турникеты с формированием петли. Концы турникетов проводили через отрезки уретрального катетера Нелатон длиной 1,5–2 см (20 Ch) и фиксировали клипсами Hem-o-Lock (рис. 3).

Последовательно осторожно выделяли переднюю и заднюю поверхности левой почечной вены. Мобилизовали, клиппировали и пересекали левую почечную артерию.

После пережатия правой почечной артерии зажимом «бульдог» последовательно затягивали и фиксировали клипсами турникеты на НПВ дистальнее и проксимальнее тромба. Для предотвращения диссеминации клеток опухолевого тромба, а также ретроградного кровотечения из почки левую почечную вену вблизи устья лигировали и пересекали степлером Endo-GIA (рис. 4). Нижнюю полую вену рассекали ножницами продольно, опухолевый тромб удаляли (рис. 5), иссекали устье левой почечной вены с металлическими скрепками и участки стенки НПВ в местах фиксации тромба. Препараты помещали в полиэтиленовый контейнер.

<...>

Список литературы

1. Alekseev B.Y., Kalpinskiy A.S., Mukhomed’yarova A.A., Nyushko K.M., Kaprin A.D. Targeted therapy in patients with poor-prognosis renal cell carcinoma. Onkourologiya. 2017;13(2):49–55. Russian (Алексеев Б.Я., Калпинский А.С., Мухомедьярова А.А., Нюшко К.М., Каприн А.Д.Таргетная терапия больных метастатическим раком почки неблагоприятного прогноза. Онкоурология. 2017;13(2):49–55). Doi:10.17650/1726-9776-2017-13-2-49-55.

2. Volkova M.I., Chernyaev V.A., Klimov A.V., Begaliev A.D., Mkhitaryan S.M.,Ogorodnikova E.V., Matveev V.B. Nephrectomy, inferior vena cava thrombectomy in renal cell carcinoma with tumor venous thrombosis and pulmonary metastases. Onkourologiya. 2018;14(1):28–35. Russian (Волкова М.И., Черняев В.А., Климов А.В., Бегалиев А.Д., Мхитарян С.М.,Огородникова Е.В., Матвеев В.Б. Нефрэктомия, тромбэктомия у больных раком почки с метастазами в легкие. Онкоурология. 2018;14(1):28–35). Doi:10.17650/1726-9776-2018-14-1-28-35.

3. Gill I., Metcalfe C., Abreu A., Duddalwar V., Chopra S., Cunningham M., Thangathurai D., Ukimura O., Satkunasivam R., Hung A., Papalia R., Aron M.,Desai M., Gallucci M. Robotic Level III Inferior Vena Cava Tumor Thrombectomy: Initial Series. J Urol. 2015;194(4):929–938. Doi:10.1016/j.juro.2015.03.119.

4. Blute M., Leibovich B., Lohse C., Cheville J., Zincke H. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU International. 2004;94(1):33–41. Doi: 10.1111/j.1464-410x.2004.04897.x.

5. Chopra S., Simone G., Metcalfe C., de Castro Abreu A., Nabhani J., Ferriero M.,Bove A., Sotelo R., Aron M., Desai M., Gallucci M., Gill I. Robot-assisted Level II–III Inferior Vena Cava Tumor Thrombectomy: Step-by-Step Technique and 1-Year Outcomes. Eur Urol. 2017;72(2):267–274. Doi: 0.1016/j.eururo.2016.08.066.

6. Desai, M., Gill, I., Ramani, A., Matin, S., Kaouk, J., Campero J. Laparoscopic Radical Nephrectomy For Cancer With Level I Renal Vein Involvement. J Urol. 2003;487–491. Doi:10.1097/00005392-200302000-00012.

7. Abaza R. Initial Series of Robotic Radical Nephrectomy with Vena Caval Tumor Thrombectomy. Eur. Urol. 2011;59(4):652–656. Doi: 10.1016/j.eururo.2010.08.038.

8. Bratslavsky G., Cheng J. WITHDRAWN: Robotic-assisted Radical Nephrectomy With Retrohepatic Vena Caval Tumor Thrombectomy (Level III) Combined With Extended Retroperitoneal Lymph Node Dissection. Urology. 2015. pii: S0090-4295(15)00799-2. Doi:10.1016/j.urology.2015.08.009.

9. Shao P., Li J., Qin C. et al. Laparoscopic Radical Nephrectomy and Inferior Vena Cava Thrombectomy in the Treatment of Renal Cell Carcinoma. Eur Urol. 2015;68(1):115–122. Doi:10.1016/j.eururo.2014.12.011.

10. Wang B., Li H., Ma X. et al. Robot-assisted Laparoscopic Inferior Vena Cava Thrombectomy: Different Sides Require Different Techniques. Eur Urol. 2016;69(6):1112–1119. Doi:10.1016/j.eururo.2015.12.001.

11. Ramirez D., Maurice M., Cohen B., Krishnamurthi V., Haber G. Robotic Level III IVC Tumor Thrombectomy: Duplicating the Open Approach. Urology. 2016;90:204–207. Doi:10.1016/j.urology.2016.01.011.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Д. В. Перлин – д.м.н., заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии ФГБОУ ВО «Волгоградский Государственный медицинский университет» Минздрава России, главный врач ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр», Волгоград, Россия; e-mail: dvperlin@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь