Опухолевый тромб в нижней полой вене при почечно-клеточном раке левой почки: полностью лапароскопическое решение

Хирургическое лечение пациентов с опухолевым тромбом в нижней полой вене (НПВ) II–III уровней, исходящим из левой почечной вены, подразумевает выполнение тромбэктомии из НПВ, радикальной нефрэктомии и ипсилатеральной лимфаденэктомии. В большинстве случаев все это проводится в ходе большой открытой операции, сопровождающейся осложнениями у 38% пациентов и периоперационной смертностью 4–10%. В последние годы постепенно внедряются лапароскопические методики радикальных правосторонних нефрэктомий с тромбэктомией. Однако о выполнении подобных операций при тромбах в НПВ, исходящих их левой почки, можно встретить лишь единичные сообщения.
Представлено описание методики и собственный опыт выполнения лапароскопических радикальных нефрэктомий с тромбэктомией из НПВ у 3 пациентов с опухолевым тромбом II–III уровней, исходящим из левой почки. У одного пациента на момент операции выявлены отдаленные метастазы, у другого – прорастание опухоли в хвост поджелудочной железы.
Конверсий не было. Максимальные размеры опухоли варьировались от 5 до 16 см. Протяженность опухолевого тромба в НПВ составила 2,4–7 см, объем кровопотери – 300–2500 мл. Одному пациенту в послеоперационном периоде потребовались гемотрансфузии. Период наблюдения составил 4–26 мес. после операции. Один пациент умер от прогрессирования заболевания через
5 мес., остальные живы без признаков рецидива.
Начальный опыт выполнения лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ опухолевого тромба, исходящего из левой почки, позволяет говорить о воспроизводимости и относительной безопасности предлагаемой методики, позволяющей соблюсти основные принципы онкологии и сосудистой хирургии. Операция не приводит к серьезным периоперационным осложнениям, существенной кровопотере и сопровождается довольно благоприятным течением ближайшего послеоперационного периода. Требуется накопление большего числа наблюдений для оценки онкологической эффективности методики.

Хирургическое лечение пациентов с опухолевым тромбом в нижней полой вене (НПВ) II–III уровней, исходящим из почечной вены, подразумевает выполнение тромбэктомии из НПВ, радикальной нефрэктомии и ипсилатеральной лимфаденэктомии. В большинстве случаев это выполняется в ходе большой открытой операции, требующей широкого рассечения мышц живота, иногда даже торако-абдоминального разреза для получения адекватного доступа и контроля кровотока по основным магистральным сосудам и их ветвям [1, 2]. Среди пациентов без метастазов радикальное хирургическое лечение позволяет достигать 5-летней канцерспецифической выживаемости около 65% [2, 3]. При этом послеоперационные осложнения развиваются у 38% пациентов, периоперационная смертность составляет 4–10% [4].

Только за последние несколько лет минимально инвазивные методы, широко применяемые в урологической практике, получили определенное развитие при тромбэктомии опухолевых тромбов из НПВ [5]. В первой декаде нового столетия появились первые сообщения о лапароскопических операциях по удалению тромбов I–II уровней из НВП [6]. Причем в отличие от многих других методик в течение длительного периода опубликовано очень немного сообщений по этой теме. Робот-ассистированные операции при опухолевых тромбах описаны лишь в 2011–2015 гг. [7, 8], лапароскопичеcкая тромбэктомия при тромбе IV уровня впервые была выполнена в 2015 г. [9]. Тем не менее идет активное накопление опыта лапароскопических радикальных правосторонних нефрэктомий с тромбэктомией. Однако о проведении подобных операций при тромбах в НПВ, исходящих их левой почки, сообщили лишь несколько центров [5, 10].

Опираясь на алгоритм действий, используемый в нашей клинике при выполнении открытых радикальных нефрэктомий с тромбэктомией из НПВ по поводу опухоли левой почки, а также опираясь на уже имеющийся опыт лапароскопических операций при тромбах, исходящих из правой почки, мы попытались пошагово воспроизвести все отработанные технические приемы при полностью лапароскопических вмешательствах слева.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ выполнена трем пациентам с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом в НПВ II–III уровней, исходящим из левой почечной вены.

Методика операции. В основу предлагаемой лапароскопической методики положен принцип, хорошо отработанный в открытой хирургии: «сначала тромб, затем – почка». При любой локализации опухоли пациента укладывали на левый бок с легким разгибанием в поясничной области. Порты устанавливали как при правосторонней нефрэктомии: один (12 мм) – в правом подреберье по среднеключичной линии, второй (10 мм – для камеры) – параумбиликально, третий (12 мм) – в правой подвздошной области, четвертый (5 мм – для ретракции печени) – под мечевидным отростком.

После мобилизации восходящей ободочной и двенадцатиперстной кишки визуализировали НПВ и выполняли лимфодиссекцию в аортокавальной зоне. Параллельно лигировали и пересекали аппаратом LigaSure правую гонадную вену и все поясничные вены в интересующей области. Таким же образом лигировали и пересекали правую надпочечниковую вену и 3–4 короткие печеночные вены (рис. 1).

Визуализировали, выделяли правую почечную артерию и подводили под нее пластиковый турникет (рис. 2). После контроля протяженности тромба с помощью лапароскопического ультразвукового датчика циркулярно мобилизовали НПВ дистальнее и проксимальнее опухолевого тромба и подводили под нее пластиковые турникеты с формированием петли. Концы турникетов проводили через отрезки уретрального катетера Нелатон длиной 1,5–2 см (20 Ch) и фиксировали клипсами Hem-o-Lock (рис. 3).

Последовательно осторожно выделяли переднюю и заднюю поверхности левой почечной вены. Мобилизовали, клиппировали и пересекали левую почечную артерию.

После пережатия правой почечной артерии зажимом «бульдог» последовательно затягивали и фиксировали клипсами турникеты на НПВ дистальнее и проксимальнее тромба. Для предотвращения диссеминации клеток опухолевого тромба, а также ретроградного кровотечения из почки левую почечную вену вблизи устья лигировали и пересекали степлером Endo-GIA (рис. 4). Нижнюю полую вену рассекали ножницами продольно, опухолевый тромб удаляли (рис. 5), иссекали устье левой почечной вены с металлическими скрепками и участки стенки НПВ в местах фиксации тромба. Препараты помещали в полиэтиленовый контейнер.

<...

Д.В. Перлин, А.А. Воробьев, В.П. Зипунников, И.Н. Дымков