Опыт 157 везикоскопических операций у детей

Цель: одним из направлений развития малоинвазивных хирургических технологий у детей и подростков является разработка везикоскопического (трансвезикального пневмоэндоскопического) доступа (ВД). Существующие ограничения на пути применения ВД определяют необходимость изучения его возможностей в хирургии различных патологических состояний мочевого пузыря и уретеровезикального сегмента, особенностей хирургической техники и течения раннего послеоперационного периода при использовании в детской урологической практике.
Материалы и методы. С 2013 по 2017 г. с использованием ВД оперированы 157 пациентов в возрасте от 2 мес. до 18 лет (средний возраст – 4,9±8,7 года), из них 79 девочек и 78 мальчиков. Односторонняя везикоскопическая уретероцистонеоимплантация выполнена 110 (70%) пациентам, двусторонняя – 44 (28%). Всего имплантировано 198 мочеточников. Трем (1,9%) детям произведено везикоскопическое иссечение дивертикула мочевого пузыря. Уретероцистонеоимплантация по Коэну осуществлена 151 (96,1%) пациенту, по Гленну–Андерсону – 2 (1,3%), по Чумакову – 1 (0,6%).
Результаты. Средняя продолжительность операций с использованием ВД составила 126,8±46,7 мин: у больных до года – 136,0±43,8, у детей 1–3 лет –130,1±43,5, у пациентов 4–17 лет – 122,4±65,8 мин. Средняя длительность пребывания в стационаре после хирургических вмешательств, выполненных с использованием ВД, составила 6,2±2,3 сут.
В 3 (1,9%) случаях нам пришлось прибегнуть к конверсии. Миграция газа в брюшную полость произошла у 6 (3,8%) пациентов. Ранние послеоперационные осложнения возникли в 14 (9%) случаях. Преходящая обструкция в уретеровезикальном соустье имела место в 6 (3,8%) наблюдениях. Острая полная обструкция дистального отдела мочеточника развилась у 3 (1,9%) пациентов в возрасте 3 мес., которым не проводилось дренирования верхних мочевых путей интраоперационно. Паравезикальная уринома возникла в 1 (0,6%) случае. У 1 (0,6%) мальчика отмечена миграция дистального конца интубирующего мочеточник дренажа через троакарный прокол в просвет мочевого пузыря. Подтекание мочи из троакарного прокола произошло однажды (0,6%), купировано установкой уретрального катетера сроком на 7 сут. Обострение пиелонефрита у 2 (1,3%) пациентов потребовало смены антибактериальной терапии.
Обсуждение. Несмотря на накопленный опыт, везикоскопическая операция остается достаточно трудоемким и сложным хирургическим вмешательством, требует длительного периода обучения даже у хирургов, обладающих хорошими мануальными навыками лапароскопической хирургии.
Заключение. По нашему мнению, везикоскопический доступ позволяет выполнять весь спектр хирургических вмешательств на везикоуретеральном сегменте и мочевом пузыре у детей, обеспечивая высокую эффективность и являясь существенно менее травматичным по сравнению с традиционным открытым цистотомическим доступом, позволяет добиваться высокого косметического результата.

Введение. Одним из направлений развития малоинвазивных хирургических технологий у детей и подростков является разработка везикоскопического (трансвезикального пневмоэндоскопического) доступа (ВД) при лечении аномалий и заболеваний пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря.

Впервые ВД в 1995 г. описали японские исследователи K. Okamura и соавт. [1], опубликовав данные о 12 пациентах, которым в течение 1992–1994 гг. выполняли тригонопластику. В 2001 г. I. Gill и соавт. [2] сообщили о 2 пациентах 10 и 11 лет с односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), которым была выполнена реимплантация мочеточников по Коэну ВД с заполнением мочевого пузыря глицерином. В 2005 г. C. Yeung и соавт. [3] впервые предложили для заполнения мочевого пузыря вместо глицерина использовать углекислый, газ как в традиционной лапароскопии.

Накопленный за последние годы опыт выполнения оперативных вмешательств на мочевом пузыре с использованием ВД демонстрирует его эффективность на уровне 93% [1–16], что по существу равноценно результатам традиционной открытой хирургии – 92–98% [17, 18], и выше уровня успеха эндоскопического лечения ПМР – 85% после одно- и двукратного введения импланта [19].

Однако, несмотря на достаточно высокую эффективность, технология так и не получила широкого распространения. Среди факторов, ограничивающих использование ВД, основными, с нашей точки зрения, являются альтернативные малоинвазивные технологии эндоскопического лечения, а также ранний возраст пациентов, когда чаще всего формируется задача хирургической коррекции. По данным литературы, средний возраст пациентов, в отношении которых использовали ВД для коррекции уретеровезикального сегмента (УВС) и мочевого пузыря, составил чуть более 10 лет [1–16, 19–22]. В последнее время стали появляться сообщения об использовании ВД в отношении пациентов первого года жизни [7, 8, 20], однако пока рано говорить о тенденции к использованию ВД в отношении детей младшего возраста.

Существующие ограничения на пути применения ВД определяют необходимость изучения его возможностей в хирургии различных патологических состояний мочевого пузыря и УВС, особенностей хирургической техники и течения раннего послеоперационного периода при использовании в детской урологической практике.

Материалы и методы. С апреля 2013 по июль 2017 г. с использованием ВД одним из нас (Пироговым А.В.) оперированы 157 пациентов в возрасте от 2 мес. до 18 лет (средний возраст – 4,9±8,7 года), из них 79 девочек и 78 мальчиков (табл. 1).

Показания к операции были идентичными тем, при которых используется цистотомический доступ (табл. 2).

Односторонняя везикоскопическая уретероцистонеоимплантация выполнена 110 (70%) пациентам, двустор...

А.В. Пирогов, В.В. Сизонов, М.И. Коган