Опыт хирургического лечения placenta accreta spectrum

Актуальность: Аномально инвазивная плацентация (placenta accreta spectrum, PAS) – причина материнской смертности в результате массивных маточных кровотечений. Потенциальным резервом в снижении этих осложнений является оптимизация алгоритма хирургического лечения PAS.
Цель: Представить собственный опыт ведения пациенток с беременностью, осложненной PAS.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ родоразрешений 54 пациенток с пренатально диагностированной PAS.  
Результаты: 10-летний опыт ведения 54 пациенток с PAS разделен на два этапа. I этап: курация первых 6 случаев (2012–2016 гг.). 2 лапаротомии выполнены по Пфанненштилю с последующим кесаревым сечением в нижнем маточном сегменте и метропластикой. В 1 случае выполнена надвлагалищная ампутация матки, в 3 случаях – экстирпация. II этап (2017–2023 гг.): в 3/48 (6,25%) случаях – корпоральное кесарево сечение, в 45/48 (93,75%) – донное с метропластикой. После рождения ребенка в 100% случаев проводилась перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий с обеих сторон. В 5/48 (16,6%) случаях наложены компрессионные швы. В 6/48 (12,5%) выполнена экстирпация матки, в 3/48 (6,25%) с везикопластикой. В послеоперационном периоде гемотрансфузия проводилась у 5/48 (16,7%) пациенток, в 100% – интраоперационно проводилась реинфузия крови. В комплексной антианемической терапии использован недекстрановый высокодозный препарат карбоксимальтозат железа.
Заключение: Нами предложен следующий алгоритм: нижнесрединная лапаротомия, донное кесарево сечение, исключение ручного отделения плаценты, после рождения ребенка перевязка яичниковых и внутренних подвздошных артерий; при вторичной гипотонии матки возможно наложение компрессионных швов; интраоперационная реинфузия крови; в послеоперационном периоде антианемическая терапия с использованием препаратов железа для парентерального введения. 

Вклад авторов: Рымашевский А.Н. – концепция и дизайн исследования, научное редактирование текста; 
Волков А.Е. – концепция, дизайн исследования, получение данных для анализа, их анализ и интерпретация, написание текста статьи; Канцурова М.Р. – написание текста статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. 
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Рымашевский А.Н., Волков А.Е., Канцурова М.Р. Опыт хирургического лечения placenta accreta spectrum.
Акушерство и гинекология. 2024; 3: 118-122
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.25

Аномальное прикрепление (врастание) плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) – жизнеугрожающее осложнение беременности, одна из актуальных современных причин массивных кровопотерь и высокой материнской смертности [1].

Мировую известность данная проблема получила в 1927 г. благодаря канадскому специалисту Forester D.S., впервые опубликовавшему случай диагностики аномальной плацентации и описавшему гистологические нюансы инвазии ворсин плаценты в миометрий [2]. Спустя 10 лет Irving C., Hertig A.T. предложили термин «врастание плаценты», определив его как «аномальное частичное или полное прикрепление последа к стенке матки» [3]. Примечательно, что из 106 проанализированных ими случаев только у одной пациентки предыдущие роды были проведены путем кесарева сечения (КС). На сегодняшний день ситуация в корне изменилась. Большинство специалистов рассматривают PAS в качестве ятрогенного осложнения в связи с несоизмеримым скачком частоты КС в мире. По данным Росстата, количество абдоминальных родоразрешений в настоящее время продолжает неуклонно расти. Если в 2005 г. КС было проведено в 250,8 тыс. случаев, то к 2018 г. частота увеличилась почти вдвое (470,7 тыс.) [4]. Результатом данной динамики оказался прогрессивный рост массивной кровопотери и материнской смертности, что и определило PAS в качестве актуальной проблемы современного акушерства, а оптимизацию алгоритмов ведения – ее важнейшим аспектом.

Долгие годы единственным способом решения проблемы массивной кровопотери при PAS являлась гистерэктомия. Последние десятилетия отмечены активной разработкой альтернативы инвалидизирующему, органоуносящему алгоритму лечения PAS. Разработан ряд органосохраняющих технологий, целью которых явилось не только спасение жизни матери, но и сохранение ее анатомо-функционального здоровья и репродуктивного потенциала.

В 2004 г. Palacios Jaraquemada J.M. et al. предложили способ, основанный на иссечении участка миометрия с прикрепленной плацентой и последующей метропластике [5]. Это был по-настоящему инновационный прорыв, несмотря на то, что объем кровопотери продолжал оставаться высоким. Далее для усовершенствования подхода к лечению в процесс включались: использование адекватного гемостаза, отсепаровка мочевого пузыря, определение оптимальной локации разреза для извлечения плода и др.

В 2012 г. была предложена баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий (ВПА) с целью снижения кровопотери, однако это не решало задачу полноценного гемостаза. Метод был сложен в исполнении в связи с обязательным наличием дополнительного специального оборудования и специалиста с навыками рентген-эндоваскулярного хирурга [6].

В 2013 г. нашими соотечественниками было предложено использование временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий (ОПА) [7]. В 2015 г. авторы усовершенствовали метод путем смещения разреза для извлечения плода из дна в тело матки, модификации гемостатическими швами на плацентарном ложе, а также улучшения техники отсепаровки мочевого пузыря [8].

В 2016 г. вместо баллонной тампонады на...

Рымашевский А.Н., Волков А.Е., Канцурова М.Р.