Опыт инвазивной коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома

Цель исследования. Провести анализ собственных данных по применению хирургической коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС).
Материал и методы. За 2 года проведено 42 операции по коррекции ФФТС: 16(38%) септотомий, 10(24%) лазерных коагуляций сосудов пуповины, 16(38%) коагуляций плацентарных анастомозов при ФФТС III-IV стадии по Quintero.
Результаты исследования. За 2011 год было проведено 16 случаев септотомий под контролем фетоскопической аппаратуры в сроке беременности 22-26 недель при ФФТС III-IV стадии. В среднем удалось пролонгировать беременность на 5,5 недель (от 3 до 11). Все роды были преждевременными, средний срок родоразрешения 31неделя (27-34) беременности. Осложнения манипуляции составили 40%, эффективность- 60%. В 2012 году в результате внутриутробной коррекции ФФТС III-IV стадии способом тотальной коагуляции плацентарных анастомозов у 16 пациенток родилось и выжило 14 детей, из них 4 двойни (40%). В 6 случаях после коагуляции оставался 1 плод (60%), во всех случаях – донор. Осложнения составили 37%. Все роды были преждевременными в сроках 27 - 39 недель (33 недели). За 2011-12 годы выполнено 10 процедур лазерной коагуляции сосудов пуповины при ФФТС III-IV стадии. Выживание одного из близнецов было отмечено в 8 случаях (80%).
Заключение: По нашим данным лазерная коагуляция плацентарных анастомозов является наилучшим решением в выборе лечения ФФТС.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) является осложнением монохориальной многоплодной беременности. Несмотря на относительно небольшую частоту, ФФТС характеризуется высокой перинатальной смертностью  – 15–17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности. Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, у него наблюдается анемия, задержка развития, маловодие. У плода-реципиента развивается эритремия, кардиомегалия, неиммунная водянка, многоводие. ФФТС развивается примерно у 15% монохориальных двоен, между 16-й и 26-й неделями беременности [1]. Состояние плодов на момент постановки диагноза оценивается в соответствии с классификацией по Quintero. Диагноз ФФТС ставится на основании ультразвуковых признаков: многоводие у близнеца – реципиента, с вертикальным карманом амниотической жидкости не менее 8 см до 20 недель беременности и 10 см после 20 недель, маловодие близнеца – донора с максимальным вертикальным карманом амниотической жидкости 2 см и менее, что характерно для всех стадий по данной классификации [2, 3]. При I стадии: мочевой пузырь близнеца – донора визуализируется, данные допплерометрии в пределах нормы. На II стадии – мочевой пузырь близнеца – донора не визуализируется (в течение всего исследования), но данные допплерометрии в пределах нормы. На III стадии данные допплерометрии характеризуются отсутствием или обратным конечным диастолическим кровотоком в артерии пуповины, реверсным кровотоком в венозном протоке или пульсирующим венозным потоком в пуповине. При IV стадии определяется асцит, гидроперикард, плевральный выпот, отек кожи головы, то есть ультразвуковые признаки водянки плода. V стадия характеризуется смертью одного или обоих близнецов. Без лечения прогноз при ФФТС крайне неблагоприятен, с перинатальной смертностью до 90% [4,5], особенно, если ФФТС развивается до 28 недель беременности [6, 7].

Неблагоприятный исход при ФФТС обусловил развитие внутриутробных лечебных манипуляций в течение последних 20 лет. Все они не дают 100% эффективности по коррекции данного состояния. Данные первого рандомизированного исследования показали преимущество лазерной коагуляции плацентарных анастомозов перед амниоредукцией [2]. В настоящее время данный вид внутриутробной коррекции признан лучшим в лечении ФФТС при диагностике данного состояния до 26 недель беременности. Тем не менее, различные варианты лечения могут быть использованы в зависимости от гестационного срока и состояния плодов.

Цель исследования: провести анализ собственных данных по применению хирургической коррекции ФФТС.

Материалы и методы исследования

С 2011 года в ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России начали применять внутриутробные методы коррекции ФФТС: септотомию, лазерную коагуляцию сосудов пуповины, лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов. За 2 годы работы мы провели в общей сложности 42 операции: 16 (38%) септотомий, 10 (24%) лазерных коагуляций сосудов пуповины, 16 (38%) тотальных коагуляций плацентарных анастомозов.

Все случаи проведения инвазивной коррекции ФФТС обсуждались коллегиально с участием ведущих специалистов института, в процессе которого вырабатывался индивидуальный план ведения беременности и определялся метод коррекции ФФТС, пациентка давала согласие на оперативное вмешательство.

Все беременные были с двойней и монохориальным типом плацентации с ФФТС III–IV стадии по Quintero: у 16 проводилась септотомия, у16 – тотальная лазерная коагуляция плацентарных анастомозов, у 10 – коагуляция сосудов пуповины одного из плодов. Обследованные нами группы женщин по возрастной характеристике, соматическому статусу и акушерско-гинекологическому анамнезу были сопоставимы между собой.

Оценка общесоматического статуса основывалась на данных клинического осмотра, общепринятых лабораторных анализов и функциональных исследований.

Наряду с общеклиническим обследованием проводились ультразвуковые, допплерометрические исследования беременных. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на а...

Косовцова Н.В., Башмакова Н.В., Ковалев В.В., Маркова Т.В., Потапов Н.Н.