Опыт использования аппарата Haemonetics Cell Saver 5+ в акушерской практике

Цель исследования. Определить возможности и преимущества интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов (ИРА) с помощью аппарата Haemonetics Cell Saver 5+ при массивных акушерских кровотечениях, дать сравнительную оценку ИРА и переливанию донорских эритроцитов Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 149 историй оперативных родов, сопровождавшихся кровотечением объемом ≥ 2000 мл. I группу составили 44 пациентки, которым проводилось переливание донорских эритроцитов с целью возмещения кровопотери. У остальных 105 родильниц применена ИРА аппаратом Haemonetics Cell Saver 5+. Из них 49 женщинам дополнительно потребовалось переливание донорских эритроцитов. Эти пациентки составили II группу. У 56 пациенток, объединенных в III группу, восполнение кровопотери проводилось только аутоэритроцитами. Результаты исследования. У пациенток III группы в состав инфузионной терапии входил меньший объем свежезамороженной плазмы (р<0,0001), длительность лечения в палате интенсивной терапии была наименьшей и редко превышала 24 часа (р<0,0001), пациентки выписывались из стационара, как правило, на 8-е сутки послеродового периода (р<0,0001). Во всех исследованных временных интервалах (интраоперационно – в момент кровотечения (р<0,00001), через 6 часов (р<0,05), на 2-е сутки (р<0,05) и 7-е сутки (р<0,0001) после перенесенной кровопотери) эти родильницы демонстрировали наиболее высокие показатели уровня гемоглобина. Хотя объем кровопотери во II группе превышал таковой в I группе (р<0,0001), уровень гемоглобина у родильниц II группы интраоперационно, через 6 часов, на 2-е и 7-е сутки после родов был выше по сравнению с аналогичными показателями в I группе (р<0,05). Заключение. Использование ИРА эффективно и безопасно при акушерских кровотечениях, позволяет сократить объем переливаемых донорских эритроцитов и длительность стационарного лечения родильниц с перенесенной массивной кровопотерей. Реинфузия аутоэритроцитов с помощью аппарата Cell Saver может быть рекомендована для широкого внедрения в акушерскую практику.

Акушерские кровотечения прочно входят в четверку основных причин материнской смертности не только в России, но и во многих развитых странах. Так, в Великобритании показатель массивных акушерских кровотечений в 2011 году составил 3,7 на 1000 родов [1], а материнская смертность по этой причине была 0,39 на 100 000 (2006–2008 гг.); в России в 2011 году частота массивных кровотечений – 23,07 на 1000 родов, показатель материнской смертности от кровотечений – 2,61 на 100 000.

В протокол терапии массивных акушерских кровотечений, помимо методов остановки, входит восполнение кровопотери препаратами крови. По данным S. Catling (2007), 3–4% всех гемотрансфузий в Великобритании проводится для лечения акушерских кровотечений [1]. Известно, что переливание компонентов донорской крови сопряжено с целым рядом неблагоприятных эффектов: температурные, анафилактические и гемолитические трансфузионные реакции, ассоциированное с трансфузией острое повреждение легких и объемные перегрузки. Хотя и редко, однако существует риск вирусного, бактериального, паразитарного инфицирования. Лабораторно доказанным является факт угнетения функции иммунной системы после гемотрансфузии. У больных в критическом состоянии переливание крови связано с повышенным риском сепсиса, продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и полиорганной недостаточности [3, 4].

Рост количества родоразрешений путем кесарева сечения во всем мире приводит к высокой вероятности гемотрансфузии, достигающей 25,1% [5].

В последние 5 лет в британской медицинской литературе широко обсуждается вопрос об осуществлении интраоперационной реинфузии крови (ИРК) при кровотечениях во время акушерских операций. Основной целью внедрения ИРК является стремление уменьшить использование донорской крови. Несмотря на дороговизну приборов для ИРК и расходных материалов к ним, затраты на заготовку и хранение 1 дозы донорской крови превышают стоимость 1 процедуры аппаратной аутогемотрансфузии. Применение ИРК также сокращает длительность стационарного лечения пациенток [6].

Эксперименты по сбору крови, теряемой при операциях, и возврата ее пациенту начались почти 200 лет назад [7]. В 1825 году James Blundell применил «реинфузию» крови для лечения послеродовых кровотечений [8].

Конец XIX – начало XX века отмечен попытками ученых всего мира использовать кровь, излившуюся в ту или иную полость, для ее возвращения пациенту. Первым промышленно выпущенным в 1971 году аппаратом для интраоперационной реинфузии стал ATS100 фирмы Bentley. Однако он не решал проблемы сохранения целости эритроцитов. Требовалась разработка специальных фильтров, так как попадание разрушенных эритроцитов приводило к повышению уровня свободного гемоглобина, активации свертывания и, как следствие, расстройству гемокоагуляции.

В 1968 году урологи из клиники Mayo в Нью-Йорке J.D. Wilson и H.F. Taswell применили аппарат, ставший прототипом современного. Суть его работы заключалась в отделении эритроцитов от плазмы и других форменных элементов крови. Суспензия отмытых эритроцитов в физиологическом растворе затем переливалась пациенту [9].

Промышленное производство основанных на этом принципе устройств началось в США в 1976 году. Термин «cell saver» произошел от наименования первого аппарата для интраоперационной реинфузии Cell Saver (Haemonetics, США). Аппараты фирмы Haemonetics отличались большей безопасностью и эффективностью, позволявшей собирать, стабилизировать, фильтровать, отмывать и реинфузировать эритромассу. Подобные образцы стали выпускать и другие фирмы, название же Cell Saver («спасатель клеток») стало общепринятым по отношению ко всем аппаратам, применяемым для ИРК. Таким образом, начался новый виток развития реинфузии – интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА) с помощью Cell Saver.

Несмотря на факт широкого внедрения ИРА в сосудистую, кардиохирургию, травматологию и ортопедию, в акушерской практике метод стал применяться позже [10]. В 2005 году National Institute for Clinical Excellence Великобритании опубликовал рекомендательный документ об интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси в акушерстве в Англии, Уэльсе и Шотландии. В 2007 году в руководстве Royal College of Obstetricians and Gynaecologists считалось необходимым интраоперационное применение Cell Saver при ожидаемой кровопотере более 1500 мл [11–13].

Применение ИРА в акушерстве одобрено такими организациями, как Obstetric Anaesthetists Association (Великобритания), National Institute for Clinical Excellence (Великобритания), Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, American College of Obstetricians and Gynecologists [14, 15].

Однако в акушерских протоколах «Management of Obstetric Hemorrhage» Американского Конгресса акушеров и гинекологов (ACOG, 2011) аутокровь не включена в перечень необходимых препаратов для возмещения кровопотери. Лишь в разделе, посвященном placenta accreta, есть указания на необходимость интраоперационного сбора крови [16]. При этом ос...

Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Бреусенко Л.Е., Латышкевич О.А., Штабницкий А.М.