Опыт использования модифицированных схем стимуляции яичников для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Необходимость сочетать эффективность лечения методами ВРТ с его безопасностью не вызывает сомнения. В ряде случаев попытки снизить риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) могут приводить к неэффективным циклам лечения. В работе проведен анализ эффективности и безопасности некоторых модифицированных схем стимуляции яичников. Показано, что развитие СГЯ определяется исходными характеристиками пациенток и использование «стандартных» протоколов стимуляции — «длинного» и с антагонистами гонадолиберина в равной степени может приводить к формированию данного синдрома у пациенток группы риска. Отсроченное на 48 ч и более от момента последнего введения гонадотропина назначение триггера овуляции не оптимизирует результаты лечения. При этом отсутствуют достоверные различия в частоте развития СГЯ. Замена триггера овуляции человеческого хорионического гонадотропина на агонист гонадолиберина не представляется целесообразной: хотя СГЯ у пациенток исследуемых групп не развился, беременность также не наступила.

Прошедшие десятилетия от момента рождения первого ребенка, зачатого экстракорпорально, показали несомненную приоритетность методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в лечении всех форм бесплодия супружеской пары [1, 5]. Методы ВРТ, базирующиеся на проведении стимуляции яичников с целью получения достаточно большого числа ооцитов и оплодотворения их in vitro, широко используются в клинической практике для лечения различных форм женского и мужского бесплодия [11].

Проводя стимуляцию яичников, мы добиваемся собственно гиперстимуляции, поэтому в зарубежной научной литературе укрепился термин «контролируемая гиперстимуляция яичников», отражающий как цель проводимого лечения, так и присутствие ятрогенного воздействия [5, 13]. Положительная сторона такого подхода заключается в том, что среди множества развивающихся фолликулов и созревших ооцитов есть большая вероятность получения полноценных и способных к оплодотворению клеток [6]. В то же время все это может сопровождаться развитием синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), в том числе и тяжелых форм синдрома, а перенос нескольких эмбрионов чреват многоплодием, недонашиванием беременности, репродуктивными и неонатальными осложнениями [2, 3, 16, 17]. Следовательно, предшествующее развитие ВРТ имело целью доказать клиническую эффективность метода, и эта цель была достигнута, хотя и ценой существенных побочных эффектов, таких как выраженная гиперстимуляция яичников и большое число многоплодных беременностей. Современный этап развития направлен на снижение рисков, числа осложнений и даже нивелирование побочных эффектов. Сегодня необходимо балансировать между сложностью и продолжительностью терапии, риском и осложнениями, комфортом пациентки, эффективностью и стоимостью лечения. В связи с этим исследователи отказываются от жестких схем стимуляции, получая небольшое число ооцитов и ограничивая до 1—2 число переносимых эмбрионов [4, 8, 9]. С этой целью используют модифицированные протоколы стимуляции, средние и мягкие режимы, натуральные циклы и циклы с мягкой стимуляцией [10, 12, 18]. Вместе с тем вопрос об эффективности модифицированных протоколов лечения является спорным. Ведь лечение бесплодия — это достижение беременности, и любая попытка экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) должна преследовать именно эту цель. Не происходит липотеря эффективных циклов при использовании модифицированных протоколов или протоколов с минимальной стимуляцией? В каких случаях можно минимизировать воздействия без ущерба для успеха лечения? Подобные вопросы широко обсуждаются в литературе [13—15].

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность модифицированных схем стимуляции яичников в программах ВРТ.

Материал и методы исследования

За период с января 2006 г. по июль 2007 г. были обследованы 228 женщин репродуктивного возраста, обратившихся по поводу бесплодия и ранее получавших лечение методами ВРТ с помощью стандартных схем стимуляции — «длинный» протокол с агонистами гонадолиберина (аГнРГ) и «короткий» протокол с антагонистами гонадолиберина (антГнРГ). Ретроспективно оценивали особенности стимулированных циклов — наличие СГЯ и степень его тяжести. Для выявления факторов риска развития СГЯ в программах ВРТ все женщины подверглись многофакторному анализу по следующим параметрам: исходные характеристики пациенток — возраст, индекс массы тела (ИМТ), длительность и форма бесплодия, состояние овариального резерва, попытка получения беременности, исходы предыдущего лечения, схема стимуляции яичников, разовая и курсовая дозы индуктора, число растущих и доминантных фолликулов, день введения триггера овуляции, число полученных ооцитов, эмбрионов и их качество, исход лечения. Проводилось сравнение полученных данных у пациенток с развившимся СГЯ средней и тяжелой степени (n=179) и без осложнений (n=49).

На втором этапе работы 120 пациенткам с наличием риска развития СГЯ провели лечение в программах ВРТ, при этом у 70 больных использовали модифицированные схемы стимуляции яичников, у 50 — стандартные. Изменение протоколов стимуляции заключалось в следующем: у 40 женщин применяли отсроченное введение триггера овуляции ‒ человеческого хорионического гонадотропина (чХГ...

Назаренко Т.А., Дмитриев Д.В., Мамедова Н.Р., Дуринян Э.Р.