Акушерство и Гинекология №7 / 2013
Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; Перинатальный медицинский центр, Москва, Россия; НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, Россия; ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, Россия
Врастание плаценты остается лидирующей причиной массивных акушерских кровотечений, что требует разработки новых оптимальных подходов к родоразрешению. Достижения в области эндоваскулярной хирургии, а также стремление к органосохраняющим операциям способствовали использованию эмболизации маточных артерий и временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий с целью минимизировать кровопотерю у пациенток при врастании плаценты. В статье представлены 2 собственных наблюдения органосохраняющих операций с использованием временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при истинном врастании плаценты.
В настоящее время во всем мире параллельно с ростом количества кесаревых сечений значительно повысилась частота врастания плаценты. За 60 лет она возросла в 25 раз с 1:30 000 (1950 г.) до 1:1 200 родов (2009 г.) [1, 2]. Врастание плаценты остается лидирующей причиной массивных акушерских кровотечений. У 38% пациенток оно является показанием для экстирпации матки [3]. Вышесказанным объясняется возрастающий интерес к разработке оптимальных методов обследования данной категории беременных. Разрабатываются новые подходы к их родоразрешению: органосохраняющие хирургические методики и более консервативная тактика, включающая оставление плаценты in situ [4].
Согласно стратегии Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (2011) и American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) (2012) ключевыми позициями в алгоритме акушерской помощи при врастании плаценты являются: диагностика placenta previa accreta, особенно у пациенток с рубцом после кесарева сечения; мультидисциплинарный подход к родоразрешению, включающий высококвалифицированную акушерско-анестезиологическую службу, наличие препаратов крови, круглосуточную урологическую и хирургическую помощь, доступность эндоваскулярного хирурга, использование реинфузии крови; хирургическая тактика – тотальная гистерэктомия; консервативная тактика – оставление плаценты in situ [5, 6].
В 2011 году в рекомендациях RCOG было подчеркнуто, что все пациентки с подозрением на врастание плаценты должны быть родоразрешены в клиниках, имеющих в своем составе рентген-операционную или передвижную ангиографическую установку при круглосуточном дежурстве эндоваскулярного хирурга [7].
Хирургический подход при подозрении на врастание плаценты заключается в следующем: разрез на матке необходимо производить в зоне, не затрагивающей плаценту; избегать попыток отделения плаценты; выполнять тотальную гистерэктомию, так как возможно кровотечение из сосудов шейки матки; при переходе к консервативной тактике использовать эмболизацию маточных артерий (ЭМА) и введение метотрексата.
RCOG (2011) и ACOG (2012) констатировали, что методом выбора при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты является удаление матки. По мнению этих ассоциаций, исходы консервативной тактики непредсказуемы и несут повышенный риск как серьезных осложнений (кровотечение, сепсис), так и отсроченной гистерэктомии.
Некоторыми исследователями пересматривается вопрос необходимости гистерэктомии при врастании плаценты, так как подобный объем операции, особенно при инвазии плаценты в мочевой пузырь и в условиях большой кровопотери, может привести к неблагоприятным исходам [8, 9]. Экстирпация матки в условиях профузного кровотечения сопряжена с высокой смертностью пациенток, достигающей 12,5% [10, 11]. Альтернативой удалению матки являются реконструктивные операции, подразумевающие зашивание матки (после извлечения плода) после резекции пораженного участка вместе с плацентой и последующей метропластикой [12]. Реконструкция матки возможна, если здоровый миометрий имеется ниже поврежденного участка.
Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений (ACOG, 2006; RCOG, 2011). Достижения в области эндоваскулярной хирургии, а также стремление к органосохраняющим операциям способствовали использованию ЭМА и временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий с целью минимизировать кровопотерю у пациенток при врастании плаценты [13–17].
В ЦПСиР...
