Опыт клинического применения ламотриджина, топирамата и леветирацетама у взрослых за рубежом и в России

Проанализированы результаты применения в клинике антиэпилептических препаратов последнего поколения ламотриджина, топирамата и леветирацетама. Приведены результаты зарубежных двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, а также опубликованные данные открытых постмаркетинговых исследований в России. Высокая эффективность и хорошая переносимость ламотриджина, топирамата и леветирацетама позволяет прогнозировать их широкое применение в практической эпилептологии. Можно рассчитывать, что это позволит существенно улучшить прогноз у страдающих эпилепсией больных.

Последние годы в мировой эпилептологии ознаменовались внедрением в практическую медицину целого ряда новых антиэпилептических препаратов (АЭП). Синтез новых АЭП стимулируется достаточно высоким процентом резистентных эпилепсий (20–30 %), значительной частототой политерапии этого заболевания (30–40 %) и, конечно, желанием создать АЭП, характеризующийся наилучшим соотношением эффективность/переносимость, широким спектром активности, простотой применения, отсутствием фармакокинетических взаимодействий и быстрым титрованием.

Российская эпилептология все шире взаимодействует с международной, участвует во многих проектах по изучению клинической эффективности вновь разработанных АЭП. Постоянно сокращается временной период от появления нового АЭП до внедрения его в России. Так, из разработанных за последнее время препаратов, к числу которых относятся ламотриджин (ЛТД, Ламиктал), фелбамат (ФБМ, Талокса), топирамат (ТПМ, Топамакс), габапентин (ГБП, Нейронтин), тиагабин (ТГБ, Габитрил), вигабатрин (ВГБ, Сабрил), окскарбазепин (ОКБЗ, Трилептал), зонисамид (ЗНС, Зонегран), леветирацетам (ЛТЦ, Кеппра), три (ЛТД, ТПМ и ЛТЦ) уже широко используются в России. Зарегистрирован Фармакологическим комитетом, но отсутствует в широкой продаже ВГБ, готовится к регистрации ОКБЗ. Клинический опыт применения ЛТД в России насчитывает уже более 10 лет, ТПМ – 3 года, ЛТЦ – около года. Основное внимание в данной статье сфокусировано на их клинической эффективности. В качестве первоисточников проанализированы результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований за рубежом и открытых постмаркетинговых в России.

Клиническая эффективность препаратов последнего поколения изучается по сходному дизайну. На первом этапе препарат обычно используют при парциальной лекарственно-резистентной эпилепсии в дополнение к проводимой противоэпилептической терапии (в среднем – 2 препаратами). В последующем изучают эффективность в качестве монотерапии и в параллельных подгруппах с применением общепринятых и новых АЭП при впервые выявленной эпилепсии, оптимизируют суточные дозировки и кратность применения. Мета-анализ позволяет стандартизировать эффективность новых АЭП с учетом единого подхода [35].

Как правило, спектр побочных эффектов АЭП включает симптомы со стороны нервной системы (сонливость, утомляемость, головокружение, атаксия, нистагм, тремор), системные и соматические проявления (кожные высыпания, тошнота, рвота, изменение показателей белой крови и ферментных систем печени). Некоторые из них являются дозозависимыми: выраженность этих реакций пропорциональна суточной дозе АЭП с учетом дизайна и выборки проанализированных исследований [27]. Другую группу побочных эффектов составляют специфические проявления, присущие только определенному АЭП (например, ограничение полей зрения при применении ВГБ).

Ламотриджин

Несмотря на то что препарат применяется в Европе с 1991 г., а с 1994 г. используется в США, в России ЛТД стал первым представителем последней генерации АЭП. Он успешно прошел клиническое испытание (с 1994 г.) и в 1997 г. был лицензирован к широкому применению. К настоящему времени во всем мире накоплен опыт использования ЛТД у нескольких миллионов больных эпилепсией [29]. Первые публикации о препарате в России относятся к 1994 г. [1].

У ламотриджина широкий спектр действия. Основной противоэпилептический механизм реализуется через Na+-зависимые мембранные каналы и, возможно, также опосредуется Ca++-зависимыми каналами [17]. Препарат обладает линейной фармакокинетикой и существенно не влияет на концентрацию одновременно назначаемых АЭП. Однако использование ЛТД с энзим-индуцирующими препаратами сокращает период его полувыведения приблизительно в 2 раза, а назначение с препаратами вальпроевой кислоты (ВК) требует уменьшения дозы ЛТД в 2 раза из-за замедления его метаболизма. В исследовании Brodie M.J. и Yuen A.W. (1997) сочетанное назначение ЛТД и ВК позволило достичь максимального эффекта, и в настоящее время такая комбинация является общепризнанной [19]. Также имеется ряд публикаций об отсутствии влияния ЛТД на профиль женских половых гормонов, что обосновывает его применение у женщин [31].

Применение ЛТД в качестве дополнительного АЭП при резистентных формах парциальной эпилепсии в суточных дозах 300 и 500 мг снижало общую частоту припадков на 36 % и на 50 % урежало все виды пароксизмов у 34 % больных [30]. При этом суточная дозировка 500 мг оказалась более эффективной. Применение комбинированной терапии с введением ЛТД в дозе 50–200 мг/сут в схему лечения больных труднокурабельной эпилепсией (проанализировано 93 случая) позволило достичь ремиссии припадков у 17,2 % пациентов, у 48,4 % больных число припадков снизилось на 50 %, у 34,4 % – эффект был менее выражен [9].

Применение ЛТД в 26 случаях генерализованной, фармакорезистентной эпилепсии в суточной дозе 75 мг в сочетании с ВК и в дозе 150 мг в комбинации с энзим-индуцирующими препаратами позволило добиться сн...

!-->

П.Н. Власов