Опыт коррекции спонтанного разрыва задней стенки левого желудочка после протезирования митрального клапана

Спонтанный разрыв задней стенки левого желудочка после протезирования митрального клапана является грозным осложнением и сопровождается высокой летальностью. В ведущих клиниках мира разрывы левого желудочка после протезирования митрального клапана составляют до 20% в структуре причин летальности. При лечении описываемого осложнения в настоящее время не существует четкой стратегии. В представляемой работе проведен анализ данных литературы как традиционных, так и нетрадиционных методов лечения данного осложнения и небольшого положительного и отрицательного опыта нашего центра.

Спонтанный разрыв задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) после протезирования митрального клапана (ПМК) — грозное осложнение, которое возникает у 0,5—1,7% больных [1—7]. Сопровождаясь высокой летальностью, данное осложнение является серьезным эмоциональным испытанием для хирурга [3, 8—13]. В ведущих клиниках мира разрывы ЗСЛЖ после ПМК составляют до 20% в структуре причин летальности [1, 14]. По мере накопления опыта вмешательств на митральном клапане (МК) летальность при возникновении подобного фатального осложнения удалось значительно снизить.

Разрывы ЗСЛЖ после ПМК классифицируются по анатомической локализации и срокам развития. По анатомической локализации [15—17]: I тип — разрыв атриовентрикулярной борозды; II тип — разрыв в проекции основания папиллярных мышц; III тип — промежуточный разрыв ЗСЛЖ между атриовентрикулярной бороздой и основанием папиллярных мышц. В клинической практике нередко встречаются сочетания I—III и III—II типов разрывов, развивающихся одномоментно или поэтапно после коррекции одного из них [13, 18, 19]. В ряде случаев верификация конкретного типа осложняется «продолжающимся» разрывом [19, 20], меняющим первоначальную траекторию линейности вплоть до левого предсердия (ЛП) с расслоением и разрывом его стенки [5, 21, 22]. Учитывая наблюдения комбинированных разрывов ЗСЛЖ и ЛП, особенно у больных старше 70 лет, некоторые авторы считают целесообразным выделение их самостоятельным IV типом. По срокам возникновения различаются ранние, отсроченные и поздние разрывы [9, 10, 23—26]. Ранними называются интраоперационные разрывы, которые чаще возникают после завершения основного этапа операции, составляя 30—66% всех разрывов ЗСЛЖ. Они являются прогностически относительно «благоприятными» ввиду наличия возможности коррекции за короткий промежуток времени в условиях искусственного кровообращения (ИК) [18, 27]. Отсроченные разрывы ЗСЛЖ, составляя 33—69%, развиваются с первых часов после операции до 5 сут, обычно во время пребывания больного в палате реанимации или общем отделении, что значительно затрудняет контроль над кровотечением, при этом не всегда существует возможность экстренного хирургического вмешательства [28]. Большинство больных с отсроченными разрывами не выживают после такого осложнения. Во-первых, это обусловлено потерей времени на диагностику и транспортировку пациента в операционную, так как попытки наружной коррекции разрывов без ИК в отделении реанимации, за редким исключением [20, 25], заканчиваются летальным исходом. При коррекции в условиях ИК летальность достигает 78% [7]. Во-вторых, сложность операции, требующей подчас нестандартных приемов [13, 18, 22], вплоть до аутотрансплантации сердца [18, 19, 29]. У пациентов данной категории причиной смерти служат массивная кровопотеря и тампонада сердца, реже происходит образование интрамиокардиальной гематомы с развитием низкого сердечного выброса. Поздние разрывы развиваются в сроки от 5—7 дней до года и более после ПМК и представлены псевдоаневризмами левого желудочка (ЛЖ), являющимися осложнением разрыва I типа без экстравазального кровотечения, с развитием расслаивающей гематомы и формированием субаннулярной псевдоаневризмы ЛЖ. Верификация последних в ряде случаев осложнена отсутствием симптомов при ложных аневризмах ЛЖ, спорадически выявляемых при рентгенологическом или эхокардиографическом обследовании. Псевдоаневризмы ЛЖ больших размеров проявляются нарушениями ритма сердца, ангинозными болями, клинической картиной сердечной недостаточности и тампонады сердца [30—32]. Описаны ранние и отсроченные осложнения разрывов ЛЖ I типа без экстравазального кровотечения, представленные диссекцией стенки ЛП с разрывом предсердия [21, 22, 33]. Общая летальность при возникновении разрывов ЛЖ колеблется от 40 до 100% и зависит от сроков развития данного осложнения [1–3, 7]. Высокая летальность даже при ранних разрывах ЗСЛЖ и безотлагательной коррекции оправдывает целесообразность анализа каждой успешной операции при этом осложнении.

Материал и методы

В ФГБУ «ФЦВМТ» с сентября 2012 г. до октября 2015 г. нами выполнено 2764 операции на открытом сердце у взрослых пациентов, в 199 (7,1%) случаях было выполнено ПМК у 150 (5,4%) пациентов с применением механического протеза, у 49 (1,7%) с биологическими протезами. Спонтанный разрыв заднебоковой стенки ЛЖ произошел у 4 (0,14%) пациентов. Возраст пациентов составил 67,5±4,2 года. У 3 (0,1%) пациентов были выполнены ПМК и шовная пластика трикуспидального клапана, у 1 (0,04%) — ПМК в сочетании с аортокоронарным шунтированием. В 3 (0,1%) случаях имплантировали механические протезы, в 1 (0,04%) случае — биологический протез. Во всех случаях разрыв ЛЖ возникал после окончания ИК, отмечалось поступление крови в области заднебоковой стенки, размеры дефекта были от 1 до 2,5 см. В первых 2 случаях при повторном пережатии аорты выполнялось закрытие разрыва заплатами из...

Шнейдер Ю.А., Цой М.Д., Антипов Г.Н., Исаян М.В., Михеев А.А., Созинова Е.С., Худеньких Е.Е., Белов В.А., Астапов Д.А.