Опыт лечения анемии эритропоэтином длительного действия метоксиполиэтиленгликолем-эпоэтин бета (Мирцера) больных хронической болезнью почек на додиализном этапе

Цель. Сравнение эффективности лечения анемии у больных хронической болезнью почек (ХБП) IV–V cтадий, не получающих программного гемодиализа, эритропоэз-стимулирующими препаратами длительного действия (метоксиполиэтиленгликоль – эпоэтин бета – Мирцера) и короткого действия (эритропоэтин бета – рекормон).
Материал и методы. На 2 группы были разделены 50 пациентов с ХБП IV–V cтадий, не получающих заместительной почечной терапии; в 1-ю (n = 25) группу вошли пациенты, которым был назначен эритпропоэз-стимулирующий препарат длительного действия (метоксиполиэтиленгликоль – Мирцера) в дозе 50,0 ± 8,0 мкг/кг массы тела каждые 2 недели подкожно. Во 2-ю группу были включены пациенты, в течение 10 месяцев получавшие эритропоэтин короткого действия (рекормон).
Результаты. Мирцера и рекормон хорошо переносились больными. При использовании стандартных доз обоих препаратов достижение целевого уровня гемоглобина было отмечено одинаково быстро в обеих группах. К концу исследования медиана скорости падения клубочковой фильтрации статистически значимо не различалась в обеих группах, составив 3,4 и 3,6 мл/мин/год соответственно. Мирцера и рекормон хорошо переносились больными; нежелательных явлений, связанных с лечением, отмечено не было.
Заключение. Мирцера высокоэффективна и безопасна в лечении анемии у пациентов с хронической болезнью почек IV–V стадий, не получающих заместительной почечной терапии.

Согласно общепринятым рекомендациям и стандартам, анемия при хронической болезни почек (ХБП) диагностируется у взрослых и детей старше 15 лет при концентрации гемоглобина (Hb) ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин; у детей – от полугода до 5 лет при концентрации Hb ниже 110 г/л, от 5 до 12 лет – ниже 115 г/л и от 12 до 15 лет – ниже 120 г/л [1].

Почечная анемия обычно наблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин. При дальнейшем снижении ее ниже 43 мл/мин отмечается линейная зависимость между уровнем Hb и СКФ [2–5].

Установлено независимое влияние анемии на риск госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений (ССО), риск смерти от любой причины, темп прогрессирования ХБП до ее терминальной стадии [5, 6].

Ведущими механизмами развития нефрогенной анемии являются недостаток выработки эндогенного эпоэтина (ЭПО), уменьшение срока жизни эритроцитов, снижение чувствительности рецепторов эритроидных предшественников к эритропоэтину, ухудшение снабжения костного мозга железом
[7–11]. Усугублять нефрогенную анемию могут воспалительные цитокины, лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, цитостатики), а также дефицит альбумина, фолиевой кислоты и витамина В12 [12, 13].

В последнее время установлена роль индуцированного гипоксией фактора (HIF) в генезе нефрогенной анемии. Этот фактор постоянно продуцируется почками; в отсутствие гипоксии он быстро разрушается. При гипоксии его продукция увеличивается, а разрушение замедляется, он связывается с
рецептором гена ЭПО с повышением продукции эпоэтина. При почечной недостаточности разрушение HIF ускоряется и его продукция подавляется [14–16]. В связи с этим для стимуляции
эритропоэза при нефрогенной анемии введение эндогенного эпоэтина имеет патогенетическое значение.

При лечении почечной анемии эритропоэзстимулирующими агентами (англ. ESA) безопасным принято считать целевой уровень Hb, составляющий 110–120 г/л. Уровень Hb ниже 110 г/л приводит к повышенному риску летальности от ССО, выше 120 г/л опасен в плане тромботических осложнений и
артериальной гипертензии (KGIDO, 2012).

Однако, несмотря на то что подходы к коррекции нефрогенной анемии в целом отработаны, тактика ее лечения нуждается в дальнейшей оптимизации. В первую очередь это касается предупреждения последствий вариабельности уровня Hb и в меньшей степени – уточнения эффективности отдельных
ESA, применяемых с целью его достижения, т. к. фактически все современные ESA способны достаточно эффективно повышать концентрацию Hb у больных ХБП с анемией. До конца неясным остается и ответ на вопрос: может ли раннее лечение затормозить прогрессирование ХБП?

При лечении анемии используют эпоэтины короткого действия (эпоэтин альфа или бета) или длительного действия – дарбепоэтин альфа и метоксиполиэтиленгликоль -эпоэтин-бета (Мирцера) [17–21]. По данным многоцентрового исследования CORDATUS, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета (Мирцера) имеет преимущество перед другими эпоэтинами по поддержанию целевого уровня Hb и уменьшению его вариабельности [10]. Время полувыведения препарата Мирцера в 6,4 раза больше, чем у дарбепоэтина альфа, и в 26,8 раз больше, чем у эпоэтина альфа [18].

Цель нашего исследования – сравнение эффективности 10-месячного лечения анемии у больных ХБП IV–V (не получавших диализ) стадий препаратом длительного (метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета – Мирцера) и короткого действий (эритропоэтин бета – рекормон).

Таблица. Характеристика больных ХБП IV–V стадий после рандомизации в группы лечения анемии
эритропоэтинами длительного и короткого действий.

Материал и мето...

Л.Ю. Милованова, Ю.С. Милованов, Л.В. Козловская