Фарматека №8 / 2023
Опыт лечения орофациального гранулематоза, представленного макрохейлитом Мишера, циклоспорином А
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Обоснование. Орофациальный гранулематоз (ОФГ) – хроническое воспалительное заболевание, в настоящее время включает два синдрома: синдром Мелькерсона–Розенталя (Melkerssona–Rosenthal) и гранулематозный хейлит Мишера (Miescher). Этиопатогенез заболевания изучен недостаточно, возможными факторами, приводящими к его развитию, считают металлы, используемые при изготовлении зубных имплантов, коронок и пломб.
Описание клинического случая. В статье приведено описание случая ОФГ в виде макрохейлита Мишера у пациентки молодого возраста, вызвавшего сложности при диагностике и лечении. Диагноз был установлен через 2,5 года от начала заболевания, терапия гидроксихлорохином оказалась малоэффективной. Получен хороший клинический эффект при проведении терапии циклоспорином А в начальной дозе 350 мг/сут (3,8 мг на кг). Пациентка продолжает рекомендованное лечение, находится под наблюдением дерматолога амбулаторного отделения клиники дерматовенерологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Обоснование
Орофациальный гранулематоз (ОФГ) – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся постоянным или рецидивирующим отеком мягких тканей лица, изъязвлением полости рта.
Термин был впервые предложен в 1985 г. D. Wiesenfeld et al. для определения гранулематозных поражений слизистой оболочки полости рта без вовлечения кишечника [1]. В настоящее время ОФГ включает два синдрома: синдром Мелькерсона–Розенталя и гранулематозный хейлит Мишера. Впервые синдром Мелькерсона–Розенталя был описан в 1928 г. Он характеризуется односторонним парезом лицевого нерва, хроническим односторонним губно-лицевым отеком, развитием складчатости языка [2]. Гранулематозный хейлит Мишера был описан в 1945 г., заболевание характеризуется гранулематозным воспалением в области губ. Иногда описывается как моносимптомное проявление синдрома Мелькерсона–Розенталя [3].
В настоящее время этиопатогенез ОФГ изучен недостаточно. Вероятно, этиология мультифакториальна, сочетает факторы внешней среды и генетическую предрасположенность [4]. Среди триггерных факторов развития заболевания выделяют отсроченную гиперчувствительность к пищевым веществам (корица, чеснок, консерванты), микробные инфекции. Кроме того, стоматологические инфекции и металлы, используемые для реставрационных материалов зубов (ртуть, золото, кобальт, иридий), входящие в состав амальгамных пломб и зубных коронок, могут также способствовать развитие воспаления и ухудшению течения ОФГ [5]. Некоторые авторы отмечают высокую распространенность атопии у пациентов с идиопатическим ОФГ [4]. Также были описаны случаи ОФГ в результате использования инъекционных косметических наполнителей, как временных (коллагены и гиалуроновая кислота), так и долговременных (силикон, поли-L-молочная кислота, гидроксилапатит кальция) [6, 7]. Вероятно, в таких случаях триггером к развитию заболевания выступает реакция на инородное тело. Системные гранулематозы (болезнь Крона, саркоидоз) [8–10], а также инфекционные гранулематозные инфекции (туберкулез) могут предшествовать развитию ОФГ. У многих пациентов этиологический фактор выделить невозможно, такие случаи заболевания относят к идиопатическим ОФГ [11].
Заболевание диагностируется достаточно редко. Наиболее крупная из описанных когорт пациентов с ОФГ наблюдалась B.E. McCartan et al., проходивших лечение в Дублине (Ирландия). Группа состояла из 112 человек, гендерных и этнических различий в частоте встречаемости, в клинической картине заболевания выявлено не было, средний возраст пациентов составил 28 лет [12].
Клиническая картина ОФГ разно-образна, процесс может затрагивать все ткани лица, однако наиболее частым является поражение губ. Процесс характеризуется безболезненным асимметричным отеком. Может поражать одну или обе губы [4]. При дебюте заболевания отек губ мягкий, рыхлый, может сохраняться от нескольких дней или недель. При рецидиве отек становится плотным, уплотняется и сохраняется. Могут быть трещины, шелушение, угловой ангулярный хейлит [4].
Приоритетным методом диагностики в настоящее время является биопсия с гистологической оценкой степени воспаления [13]. Гистологическое исследование десны у пациентов с ОФГ выявляет неказеозное гранулематозное воспаление, подобное наблюдаемому при болезни Крона и саркоидозе [5].
В исследовании J. Marcoval et al. проанализированы биоптаты мягких тканей лица 22 пациентов с ОФГ [13]. У большинства больных выявлялись гранулемы, у всех пациентов был обнаружен периваскулярный лимфогистиоцитарный воспалительный инфильтрат с выраженными плазматическими клетками. Более чем у половины пациентов также присутствовал интерстициальный инфильтрат. Авторы ассоциируют отек с нарушением лимфооттока за счет формирования гранулем, в т.ч. вокруг лимфатических сосудов [13].
С учетом редкости патологии и отсутствия достоверных данных об этиопатогенезе заболевания специфическое лечение ОФГ не разработано. Основу терапии составляют иммунодепрессанты: метотрексат, глюкокортикостероиды (ГКС [
