Опыт лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями, связанными с овуляторной дисфункцией

Аномальные маточные кровотечения (АМК), связанные с овуляторной дисфункцией (ОД), являются наиболее частой находкой у женщин с хроническими АМК, составляя 57,7%. Часто назначаемыми препаратами при нерегулярных и обильных менструациях являются пероральные прогестагены. При этом курса гормональной реабилитации после АМК-ОД может быть недостаточно. Была показана высокая эффективность инозитолов в отношении восстановления овуляции, нормализации менструального цикла, коррекции углеводного и липидного обмена, снижения массы тела.
Цель: Оценить эффективность комплексного лечения, включающего комбинацию гестагена, железосодержащего препарата и комплекса, содержащего миоинозитол, D-хироинозитол (5:1), фолиевую кислоту и марганец, у пациенток репродуктивного возраста с АМК, связанными с ОД I–III типов.
Материалы и методы: В многоцентровое исследование в реальной клинической практике включены 2042 пациентки с ОД, которые получали дидрогестерон или микронизированный прогестерон – 3 цикла (с 14-го по 25-й дни); средство, содержащее миоинозитол 1000 мг, D-хироинозитол 200 мг, фолиевую кислоту 200 мкг, марганец 5 мг (Дикироген) –  6 циклов; железа сульфат/аскорбиновую кислоту – 3–4 месяца (по показаниям). Оценивали параметры менструального цикла (МЦ), гемо­глобин, сывороточный ферритин, массу тела через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.
Результаты: Возраст пациенток варьировал от 18 до 45 лет, средний – 30 (25; 35) лет. Нормальный ритм МЦ через 3 и 6 месяцев наблюдался у 76,5 и 90,9% пациенток против 46,9% до лечения; умеренный объем менструаций –  у 77,9 и 89,9% против 45,4% соответственно; количество пациенток с железодефицитной анемией через 3 месяца снизилось до 18,2% против 39,9%, к 6 месяцам таких пациенток не было. Цикличность менструаций сохранялась на достигнутом уровне, а объем крово­потери уменьшился к 12 месяцам. Индекс массы тела снизился с 26,8 (21,3; 27,3) до 23,4 (21,3; 24,3) кг/м2 к 6 месяцам лечения и стабилизировался на этом уровне до 12 месяцев. 
Заключение: Терапия ОД прогестином/Дикирогеном в первые 3 месяца с последующим приемом только Дикирогена в течение 3 месяцев и препарата железа у пациенток с железодефицитной анемией является эффективной в достижении регуляции МЦ и объема менструальной кровопотери, устранении анемии и нормализации массы тела. 

Вклад авторов: Дикке Г.Б. – анализ результатов статистической обработки клинического материала и их интерпретация, поиск литературных источников, написание статьи и ее редактирование после рецензирования; Новичков Д.А., Зулкарнеева Э.М. – разработка концепции, дизайна и программы исследования, руководство в ходе исследования; Амирова К.З., Берая А.Э., Гартлеб О.А., Черезова Ю.М.  – организация исследования на клинических базах, руководство в ходе исследования; Aхметгалиев А.Р. – статистическая обработка результатов исследования.
Конфликт интересов: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов и гарантируют, что статья является оригинальной работой авторов.
Финансирование: Публикация статьи поддержана ООО «Инвар». В написании текста статьи и его редактировании сотрудники компании не принимали участия.
Благодарности: Авторы выражают благодарность за участие в наборе клинического материала: Бергал Светлане Ароновне, Григорьевой Светлане Анатольевне, Исаковой Лолахон Убайдуллаевне (Самара), Бурнашевой Фариде Анваровне, Воедиловой Гульнаре Агдясовне, Косолаповой Екатерине Витальевне, Фирсовой Наталье Николаевне, Шайхутдиновой Гульназ Камиловне, Эль-Айюби Гульнаре Ильдусовне (Казань), Воецкой Ирине Владимировне (Ульяновск), Ковалевой Валерии Александровне (Ставрополь), Ивановой Ольге Вячеславне (Челябинск), Максимовой Елене Александровне, Скидан Татьяне Николаевне (Москва), Матвеевой Анастасии Александровне, Норициной Татьяне Сергеевне (Екатеринбург), Молчановой Виктории Викторовне, Морозовой Галине Владимировне (Краснодар), Самойленко Лилии Ивановне (Первоуральск), Скворцовой Марине Антоновне (Саратов).
Одобрение Этического комитета: При создании протокола исследования учитывались требования Хельсинкской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (пересмотр 64-й Генеральной ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации, Форталеза, Бразилия, 2013 г.), положения «Международных этических рекомендаций по проведению биомедицинских исследований с участием людей» Совета международной организации медицинских наук (ред. 2002 г.), Национального стандарта РФ ГОСТ Р52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» (2005 г.), других законодательных и нормативных документов РФ. Разрешение локального Этического комитета не требовалось (средства применялись в соответствии с инструкциями производителей). 
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Дикке Г.Б., Новичков Д.А., Зулкарнеева Э.М., Амирова К.З., Берая А.Э., Гартлеб О.А., Черезова Ю.М., Aхметгалиев А.Р. Опыт лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями, связанными с овуляторной дисфункцией.
Акушерство и гинекология. 2024; 3: 142-152
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.28

Единого определения нарушений овуляции, называемых овуляторной дисфункцией (ОД), не существует. Одним из проявлений ОД является ановуляция; но существует целый ряд хронических или эпизодических состояний, которые даже при наличии овуляции нарушают менструальный цикл (МЦ). С другой стороны, многие женщины с нарушениями овуляции могут иметь МЦ нормальной продолжительности. Термин «нарушение овуляции» не является синонимом термина «ановуляция», поскольку расстройства овуляции существуют в диапазоне от эпизодических до хронических; при этом при возникновении единичного эпизода ановуляторный цикл проявляется отсроченным началом очередной менструации [1].

Большинство ОД клинически проявляются симптомами аномальных маточных кровотечений (АМК), варьирующих от полного отсутствия (аменорея) до редкого или нерегулярного МЦ, а также характеризуются различным объемом и продолжительностью менструальной кровопотери. В системе классификации причин АМК, разработанной FIGO (классификация PALM-COEIN; 2011), ОД отнесены к категории АМК (АМК-О), не связанных со структурными аномалиями [2].

В 2022 г. создана новая классификационная система HyPO-P конкретно для ОД, согласно которой выделяют 4 типа (уровня поражения): I – гипоталамус, II – гипофиз, III – яичник, отдельно выделен IV тип – синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Признано, что точность определения анатомической локализации и механизма патогенеза ОД иногда затруднительна и зависит как от заболевания, так и от ресурсов, доступных клиницисту, для диагностики [1].

Определение типа ОД является принципиальным в выборе лечения, поскольку зависит от локализации поражения. Поэтому в данную классификацию включены еще два уровня, кроме уже описанного первичного (анатомического), – вторичный (генетические, аутоиммунные, ятрогенные, функциональные, инфекционные и воспалительные, травмы и сосудистые заболевания) и третичный (тип ановуляции).

Классификация причин АМК у женщин репродуктивного возраста, дополненная в 2018 г., описывает ряд симптомов, таких как межменструальное кровотечение и обильное менструальное кровотечение (ОМК) [3]. ОМК, характеризующееся кровопотерей, воспринимаемой женщинами как чрезмерная, влияет на здоровье женщин, ухудшая их физическое, эмоциональное, социальное и материальное качество жизни. Хотя АМК могут быть связаны с основной патологией, в данном контексте ОМК определяется как чрезмерное менструальное кровотечение при отсутствии другого системного или гинекологического заболевания [2].

АМК-О является наиболее частой находкой у женщин с хроническим АМК, составляя 57,7% [4]. ОМК – очень распространенное заболевание у женщин репродуктивного возраста, от которого страдают от 2 до 5 из каждых 10 женщин [2]. Ановуляция выявляется у 3,4–18,6% менструирующих женщин с регулярным МЦ [5].

ОД сопровождаются высоким риском железодефицитной анемии, гиперплазии и злокачественных новообразований эндометрия, что диктует необходимость скрининга, ранней диагностики и лечения.

Для лечения ОД и снижения ОМК используется широкий спектр лекарств. Нерегулярные и обильные менструации можно улучшить с помощью комбинированной гормональной контрацепции, эффективность которой была продемонстрирована в метаанализе с показателями ОШ 22,1 и 5,2 соответственно [6]. Пероральные прогестагены также являются наиболее часто назначаемыми препаратами; однако систематический обзор 15 рандомизированных контролируемых исследований показал, что терапия прогестагенами уступала другим средствам медикаментозной терапии, включая транексамовую кислоту, даназол, ормелоксифен и внутриматочную систему с левоноргестрелом [7]. При оценке динамики экспрессии стероидных рецепторов к эстрогену и прогестерону в стромальном и железистом компонентах эндометрия после АМК-ОД установлено, что коротких курсов гормонотерапии может быть недостаточно; для профилактики развития пролиферативных процессов и рецидива АМК-ОД прогестагены рекомендуется назначать длительностью не менее 6 месяцев [8].

Обзор 9 Кокрейновских обзоров и сетевой метаанализ, выполненный в 2020 г., показал, что первой линией терапии ОМК являются медикаментозные средства, которые были ранжированы по эффективности и представлены внутриматочной системой с левоноргестрелом, антифибринолитиками, прогестагенами (в 5–25-й дни цикла) и нестероидными противовоспалительными средствами (перечислены в порядке убывания по критерию эффективности). Вмешательствами...

Дикке Г.Б., Новичков Д.А., Зулкарнеева Э.М., Амирова К.З., Берая А.Э., Гартлеб О.А., Черезова Ю.М., Aхметгалиев А.Р.