Акушерство и Гинекология №8 / 2011
Опыт осуществления органосохраняющих операций при врастании плаценты
ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента Здравоохранения Москвы; Перинатальный медицинский центр, Москва
Цель исследования. Обобщение опыта ведения пациенток с истинным врастанием плаценты с использованием перевязки внутренних подвздошных артерий, эмболизации маточных артерий и определение возможности проведения органосохраняющих операций при placenta accreta.
Материал и методы. Проанализировано 30 историй родов пациенток с предлежанием и врастанием плаценты. Диагноз устанавливался по данным ультразвукового исследования на основании допплерографии и подтверждался при магнитно-резонансной томографии. У 15 пациенток (1-я группа) с целью гемостаза применена перевязка внутренних подвздошных артерий, у 15 пациенток (2-я группа) извлечение плода осуществлено путем разреза в дне матки с последующей эмболизацией маточных артерий.
Результаты исследования. У подавляющего большинства пациенток при использовании эмболизации маточных артерий объем кровопотери был меньше такового, чем при применении перевязки внутренних подвздошных артерий.
Заключение. Представленные данные свидетельствуют о возможности проведения органосохраняющих операций при истинном врастании плаценты.
Повышенный интерес к проблеме истинного врастания плаценты (placenta accreta) можно объяснить
несколькими причинами: 1) число беременных данной группы неуклонно растет из-за значительного
увеличения числа операций кесарева сечения во всем мире; 2) родоразрешение этой категории пациенток сопровождается массивным, угрожающим жизни кровотечением; 3) стремительное развитие эндоваскулярной хирургии дает возможность не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и способствовать проведению органосохраняющих вмешательств, избегая гистерэктомии. В настоящее время placenta accreta встречается с частотой 1 на 2500–7000 родов [5, 9, 14, 16, 23, 24]. Рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты – два ведущих фактора в формировании placenta accretа [5, 20, 22]. В течение длительного времени существовало положение о необходимости плановой гистерэктомии во время кесарева сечения без попыток отделения плаценты у пациенток с placenta accretа во избежание массивного кровотечения [1, 2, 12,
13, 21, 27]. Однако не следует забывать, что гистерэктомия, проводимая в условиях геморрагического шока и продолжающегося кровотечения, может привести к гибели женщины [28].
В последние годы появились сообщения об успешном «консервативном» лечении placenta accrete [6, 8, 11, 15, 18, 25, 26, 29], заключающемся в оставлении плаценты in situ с последующей: 1) локальной резекцией плацентарного ложа и применением метотрексата [3, 17, 19]; 2) метропластикой; 3) эмболизацией маточных артерий и/или парентеральным введением метотрексата.[4, 7].
Поиск нового подхода к ведению пациенток с врастанием плаценты обусловлен, в первую очередь, стремлением минимизировать кровопотерю, неизбежно сопровождающую данную патологию и достигающую 5000–7000 мл. Кроме того, для качества дальнейшей жизни пациенток имеет большое значение сохранение репродуктивной функции. Селективная эмболизация маточных артерий является альтернативой хирургическому лечению массивных кровотечений в ситуациях неэффективности стандартной акушерской тактики и утеротонической терапии. Эмболизация маточных артерий при placenta accreta оказывается эффективной у 50–87% пациенток [3, 6]. Современная и наиболее широко применяемая методика родоразрешения беременных с врастанием плаценты подробно отражена в работе T. Angstmann и соавт. [2 ].
В Центре планирования семьи и репродукции эмболизация маточных артерий при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты стала внедряться в 2006 г. С 2009 г. разрабатывается органосохраняющая методика, основными хирургическими этапами которой являются: катетеризация бедренной артерии, установка проводников в маточных артериях; срединная лапаротомия; продольный разрез в дне матки для извлечения плода, плацента остается in situ – донное кесарево сечение; зашивание матки; эмболизация маточных артерий; удаление плаценты и иссечение скомпрометированного миометрия вместе с вросшей плацентой через разрез в нижнем маточном сегменте; метропластика. Была предпринята попытка консервативного ведения пациенток с врастанием плаценты, у которых хирургический этап ограничивался донным кесаревым сечением, оставлением плаценты in situ, эмболизацией маточных артерий. Удаления плаценты в момент родоразрешения не проводилось, на 52–69 сут послеродового периода происходила ее экспульсия.
Целью данной работы стало обобщение опыта ведения пациенток с истинным врастанием плаценты с использованием перевязки внутренних подвздошных артерий, эмболизации маточных артерий и определение возможности проведения органосохраняющих операций при placenta accreta.
Материал и методы исследования
Мы проанализировали 30 историй родов пациенток, у которых диагностировано предлежание и врастание плаценты в рубец после предшествующих операций кесарева ...
