Опыт практического применения оценки предикторов восстановления функции верхней конечности после инсульта

Актуальность. Последствия перенесенных нарушений мозгового кровообращения значительно снижают качество жизни пациентов. Важным аспектом возможности самообслуживания и самоэффективности пациентов, перенесших инсульт, считается сохранность функции руки, прежде всего тонкой моторики кисти. Возможности прогнозирования восстановления двигательной функции верхней конечности в остром периоде инсульта достаточно ограничены. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий, постановки реалистичных целей реабилитации, индивидуализации подхода, оптимизации применения средств и методов реабилитационного воздействия разрабатываются и апробируются различные алгоритмы оценки предикторов восстановления. Описание клинического случая. В статье представлен опыт практического применения оценки предикторов восстановления функции верхней конечности после инсульта (PREP). Применение данного протокола позволило рационализировать стратегию и индивидуализировать план реабилитационных мероприятий. Это в свою очередь дало возможность реализовать реабилитационный потенциал в рамках задач-ориентированного подхода, который позволил повысить качество реабилитации. Заключение. Данное наблюдение подтверждает важность постановки оптимальных целей на реабилитационный период, применения специфичных повреждению средств и методов восстановительного лечения для решения поставленных задач, а также демонстрирует взаимодополняемость клинических и нейрофизиологических данных в оценке предикторов восстановления.

Для цитирования: Бушкова Ю.В., Ковражкина Е.А., Стаховская Л.В., Иванова Г.Е. Опыт практического применения оценки предикторов восстановления функции верхней конечности после инсульта. Фарматека. 2019;26(3):77–82. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.77-82

Введение

Инсульт остается важнейшей медико-социальной проблемой ввиду высокого уровня заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран мира (В.И. Скворцова и соавт., 2006), а также служит одной из причин нетрудоспособности населения.

Стойкое нарушение функции верхней конечности отмечают 75% пациентов, выживших после ишемического инсульта, даже после продолжительного курса реабилитации [1, 2]. Только 25% пациентов возвращаются к уровню повседневной активности, сравнимой с таковой до инсульта. Важным аспектом качества жизни, возможности самообслуживания и самоэффективности пациентов, перенесших инсульт, считается сохранность функции руки, прежде всего тонкой моторики кисти [3].

Возможность раннего прогнозирования клинического и функционального восстановления пациентов после мозгового инсульта – важная составляющая реабилитационного процесса. Раннее прогнозирование позволяет обеспечивать индивидуальное планирование, ставить реалистичные, оптимальные и, что немаловажно, понятные для пациента цели и задачи на реабилитационный период, осуществлять более целенаправленное воздействие на поврежденные вследствие мозговой катастрофы структуры путем применения адекватных средств, методов и форм реабилитации, а также наиболее эффективно распределять ресурсы. Все это повышает приверженность пациента, способствует вовлечению ближайшего окружения (родственников) в реабилитационный процесс. Данный подход способствует скорейшему возвращению пациента к его социальной роли в обществе как конечной цели реабилитации пациентов с любой патологией.

Одной из главных целей определения реабилитационного прогноза пациентов после инсульта является обеспечение реалистической направленности реабилитационных мероприятий на ранней стадии восстановления. Коллектив авторов [4] разработал алгоритм оценки предикторов восстановления функции верхней конечности после инсульта – PREP (Predict Recovery Potential algorithm), который состоит из трех этапов. На первом этапе оценивается мышечная сила верхней конечности: SAFE (Shoulder Abduction Flexor Extension) через 72 часа после дебюта инсульта (MRCWS – Британская шкала оценки мышечной силы), если сумма баллов >8, то прогноз по восстановлению функции верхней конечности в течение первых 3 месяцев достаточно высокий (1-я реабилитационная группа – РГ). Если сумма баллов <8, то далее с целью оценки функциональной целостности нисходящих моторных путей к поврежденной верхней конечности рекомендуется проведение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) на 5–7-й день от дебюта заболевания. При наличии вызванных моторных ответов (ВМО) от собственных мышц кисти (первая межкостная тыльная мышца) прогноз на восстановление функции верхней конечности в течение первых 3 месяцев благоприятный (2-я РГ). В случае отсутствия ВМО от собственных мышц кисти рекомендуется на 10-й день от дебюта инсульта проведение диффузно-взвешенной МРТ для оценки структурной целостности заднего бедра внутренней капсулы (фракционная анизотропия) и рассчитывается индекс асимметрии. Если индекс асимметрии составляет <0,15, то пациент имеет ограниченный потенциал для восстановления утраченных функций (3-я РГ). В случае когда индекс асимметрии >0,15, то прогноз отрицательный (4-я РГ). В зависимости от прогноза пациент попадает в определенные РГ, различные по целям, задачам и реабилитационному воздействию. Задачи реабилитации для пациентов 1-й РГ сводятся к активному вовлечению пораженной руки в процесс жизнедеятельности, а также минимизации развития компенсаций со стороны здоровой руки. Задачи 2-й РГ с благоприятным прогнозом заключаются в восстановлении нормальных параметров мышечной силы и координации при выполнении необходимых действий, а также минимизации развития компенсаций со стороны здоровой руки. Третья РГ с ограниченным (лимитированным) прогнозом также занимается восстановлением утраченной мышечной силы, объема пассивных/активных движений и формированием адаптаций и компенсаций в повседневной деятельности. Четвертая РГ с отрицательным прогнозом занимается профилактикой вторичных осложнений, таких как развитие «болевого плеча», нестабильность плечевого сустава, спастичность, а также формирование компенсации со стороны здоровой руки. Данный алгоритм имел предсказательную силу (88%), высокую специфичность (88%) и чувствительность (73%).

Клинический случай

В декабре 2018 г. в клинику обратился пациент Г. 46 лет в позднем восстановительном периоде (6 меяцев) после перенесенного ишемического инсульта с синдромом правой средней мозговой артерии.

Из анамнеза: заболел 03.06.2018, когда на фоне повышения артериального давления (АД) до 220/100 мм. рт.ст. ослабели левые конечности и нарушилась речь. Бригадой Скорой медицинской помощи был доставлен в ГКБ-15 им. О.М. Филатова Москвы. В неврологическом статусе отмечены сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево, левосторонний пирамидный синдром до плегии в руке, в ноге мышечная сила проксимально 3 балла, дистально 2 балла, болевая гемигипестезия левых конечностей. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга от 03.06.2018: на момент обследования свежих зон ишемии и кровоизлияний не выявлено; КТ-признаки кистозной трансформации в мосту; кистозно-глиозная трансформация в области базальных ядер слева. Ангиография головного мозга 03.06.2018: данных на наличие аневризм, окклюзий и мальформаций не выявлено. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) от 04.06.2018: атеросклеротические изменения БЦА – уплотнение стенок артерий; стенозы внутренних сонных артерий до 45% справа, 40% слева.

На основании проведенных клинических, инструментальных и лабораторных исследований диагностирован инфаркт головного мозга от 03.06.2018. Синдром правой средней мозговой артерии. Неуточненный подтип по TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек 3-й стадии, 3-я степень. Риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – 4. Сопутствующий диагноз: нефроангиосклероз. Нарушение функции почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] –70,0 мл/мин). Дислипидемия.

Тромболитическая терапия проведена 03.06.2018 с минимальным положительным эффектом. Далее проводилась инфузионная, антиоксидантная, нейропротекторная, гастропротекторная, антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.

МСК...8,>

Ю.В. Бушкова, Е.А. Ковражкина, Л.В. Стаховская, Г.Е. Иванова