Клиническая Нефрология №2 / 2023
Опыт применения экулизумаба в лечении тромботической микроангиопатии у пациентки с системной красной волчанкой
1) ГБУЗ «Городская Клиническая Больница № 52» Департамента здравоохранения г. Москвы Москва, Россия;
2) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, Москва, Россия
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) представляет собой клинико-морфологический синдром, в основе которого лежит эндотелиальная дисфункция сосудов микроциркуляторного русла с их воспалением, развитием в них генерализованных тромбозов, в итоге приводящих к органной недостаточности. Системная красная волчанка является одним из факторов риска развития комплемент-опосредованной ТМА, в т.ч. у пациентов с волчаночным нефритом, при котором частота частичного или полного восстановления почечной функции составляет всего лишь 44%, что указывает на необходимость поиска альтернативных подходов к терапии.
Клинический случай. В данном клиническом наблюдении представлен опыт успешного применения ингибитора системы комплемента экулизумаба в лечении ассоциированной с волчаночным нефритом комплемент-опосредованной ТМА, рефрактерной к плазмообмену, глюкокортикостероидам и проведенной ранее иммуномодулирующей терапии.
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) представляет собой клинико-морфологический синдром, в основе которого лежит эндотелиальная дисфункция сосудов микроциркуляторного русла с их воспалением, развитием в них генерализованных тромбозов, в итоге приводящих к органной недостаточности [1].
Одной из патофизиологических основ развития ТМА является избыточная активация альтернативного пути комплемента с формированием мембраноатакующих комплексов, приводящих к осмотическому лизису собственных клеток организма путем образования в ее стенке трансмембранного канала [2].
Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов. Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100 тыс. населения, при этом женщины страдают в 8–10 раз чаще мужчин. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.
Волчаночный нефрит (ВН) – одно из самых частых клинических и грозных проявлений СКВ, приводящих к инвалидизации пациентов (особенно при прогрессировании до терминальной почечной недостаточности) и несущих значительное экономическое бремя для системы здравоохранения в целом ввиду необходимости пожизненного проведения пациентам данной группы заместительной почечной терапии [3, 4].
С учетом приобретающей хронический характер активации системы комплемента c функциональным нарушением работы регуляторных белков СКВ является одним из факторов риска развития комплемент-опосредованной тромботической микроангиопатии (рис. 1) с частотой встречаемости до 20% в подгруппе пациентов с ВН, при котором частота частичного или полного восстановления почечной функции составляет всего лишь 44%, что указывает на необходимость поиска альтернативных подходов к терапии пациентов данной группы [5, 6].
Поскольку клинические и лабораторные проявления комплемент-опосредованной ТМА (КО-ТМА), связанной с ВН, не отличимы от таковой при атипичном гемолитико-уремическом синдроме (аГУС), применение препаратов из группы ингибиторов компонента комплемента С5 (экулизумаб) у данной группы пациентов явилось вполне логичным результатом поиска патогенетически обоснованной терапии ВН, особенно в случаях рефрактерности ВН к проводимой терапии с непрерывным прогрессированием почечного повреждения [7, 8].
В ходе клинических исследований препарата Элизария была показана его эффективность и подтверждена биоаналогичность оригинальному экулизумабу [9–11]. Также накоплен опыт эффективного применения препарата пациентами различных категорий с аГУС [12–14]. Вместе с тем в России имеется ограниченное число публикаций, посвященных применению экулизумаба при ТМА у больных СКВ [15].
В данном собственном клиническом наблюдении наглядно представлен опыт успешного применения ингибитора комплемента экулизумаба (Элизария) в лечении ассоциированной с ВН КО-ТМА, рефрактерной к плазмообмену, глюкокортикостероидам и проведенной ранее иммуномодулирующей терапии.
Клинический случай
Пациентка М. 21 года госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 52 переводом из ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в связи с прогрессированием хронической болезни почек, развитием острого почечного повреждения и явлениями гипергидратации, что потребовало проведения сеансов заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Из анамнеза: первые симптомы появились летом 2016 г. в виде болей боли в суставах. При лабораторном обследовании отмечалась анемия тяжелой степени (гемоглобин – 87 г/л), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) – 38 г/л, лейкопения до 3,0*109/л. Пациентке был выставлен диагноз «ювенильный артрит», начато лечение по месту жительства препаратами Найз, Сульфасалазин, Диклофенак, Актефферин без значимого эффекта. В ноябре 2016 г. пациентка была госпитализирована в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в связи с ухудшением состояния, проявившегося в виде появления субфебрилитета, усиления болей в суст...
