Опыт применения энфувиртида (фузеона) в схемах лечения больных ВИЧ-инфекцией

Описан собственный опыт применения энфувиртида (Фузеона) при стационарном лечении больных ВИЧ-инфекцией в коме, с низким (менее 50 клеток/мкл) числом CD4-лимфоцитов и невозможностью приема таблетированных лекарственных средств. Пациентам для терапии «спасения» назначали жидкие формы антиретровирусных препаратов через зонд, а также энфувиртид подкожно. Опыт авторов подтверждает целесообразность использования энфувиртида в сочетании с другими антиретровирусными препаратами: 1) при нарушении функции ЦНС и невозможности приема таблетированных форм препаратов; 2) в составе антиретровирусной терапии первой линии при значительной иммуносупрессии (число CD4-лимфоцитов менее 50–100 клеток/мкл) и прогрессировании оппортунистических инфекций (в том числе туберкулеза), угрожающих жизни пациента; 3) в «индукционном режиме» курсом 12–24 нед.

Для эффективной борьбы с ВИЧ-инфекцией необходимо создание новых препаратов, обладающих не только высокой противовирусной активностью, но и редко вызывающих побочные эффекты и обладающих высоким порогом резистентности. К стандартным антиретровирусным препаратам относятся ненуклеозидные ингибиторы транскриптазы (ННИОТ), нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП). За последние десятилетия были разработаны новые антиретровирусные средства, в том числе ингибиторы слияния, ингибиторы интегразы и антагонисты CCR5-рецепторов, которые принципиально отличаются от «традиционных» по механизму действия. Энфувиртид (Фузеон) – это первый и пока единственный представитель ингибиторов слияния. Специфически связываясь с гликопротеидом gp41 ВИЧ-1 вне клетки и ингибируя его структурную реаранжировку, энфувиртид блокирует проникновение вируса внутрь клетки [1]. В отличие от энфувиртида, стандартные антиретровирусные препараты прерывают репликативный цикл вируса, когда он уже находится внутри клетки. Высказываются предположения, что энфувиртид обладает не только противовирусной активностью, но и дает дополнительные эффекты, например, оказывает цитопротективное действие на CD4-клетки, подавляет иммунную активацию и апоптоз мононуклеарных клеток периферической крови [2].

Исследования энфувиртида в комбинации с другими противовирусными средствами различных классов, включая зидовудин, ламивудин, нелфинавир, индинавир и эфавиренз, показали наличие эффектов от аддитивного до синергичного и отсутствие антагонизма. [3]. В клинических исследованиях доказана высокая эффективность препарата у интенсивно леченных пациентов с ВИЧ-инфекцией [4, 5], в том числе в сочетании с дарунавиром/ритонавиром, ралтегравиром, этравирином и маравироком [6–8] .

В Российской Федерации энфувиртид рекомендуется применять у пациентов с множественной резистентностью к антиретровирусным препаратам, у больных туберкулезом с исходно низким количеством CD4+-лимфоцитов (менее 100 клеток/мкл) в качестве четвертого препарата в схеме антиретровирусной терапии (АРВТ); у лиц с поздней презентацией ВИЧ-инфекции при исходно высокой вирусной нагрузке (ВН), развернутой клинической картине оппортунистических инфекций с целью подавления репликации ВИЧ и обеспечения более быстрого роста количества CD4+-клеток; при нарушениях глотания, а также активном туберкулезе [9]. Ряд исследований свидетельствуют об эффективности применения препарата для терапии первой линии у пациентов с поздно диагностированной ВИЧ-инфекцией, у которых исходное число CD4-лимфоцитов составляет менее 50 клеток/мкл. В России доля ВИЧ-инфицированных больных, впервые обратившихся в специализированные медицинские учреждения на поздних стадиях заболевания, продолжает увеличиваться [10]. Например, в 2004 г. в Москве 85% больных с диагнозом «СПИД», впервые обратившихся за стационарной медицинской помощью, не получали АРВТ и профилактики оппортунистических заболевании [11]. Высокую частоту поздней диагностики ВИЧ-инфекции отмечают и в других странах. По данным эпидемиологических исследований [12], в странах Европы частота очень поздней диагностики ВИЧ-инфекции варьировала в зависимости от выбранных критериев от 10–15% (наличие СПИДа или число CD4+-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл) до 30–35% (число CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл). Позднее выявление ВИЧ-инфекции и низкое число CD4+-клеток перед началом АРВТ ассоциировались с более высоким риском развития СПИДа и смерти от СПИДа, злокачественных опухолей, почечной недостаточности и заболевания печени [13]. Пациенты с поздно диагностированной ВИЧ-инфекцией могут хуже отвечать на АРВТ, что определяет необходимость разработки новых схем лечения, позволяющих добиться быстрого и выраженного эффекта у пациентов с тяжелым иммунодефицитом.

Результаты некоторых исследований показали эффективность включения энфувиртида в схемы индукционной терапии у первичных больных с очень низким числом CD4-клеток. S. Bonora и соавт. [2] применяли препарат в течение 24 нед. в комбинации с 2 НИОТ и лопинавиром/ритонавиром у 22 ВИЧ-инфицированных с числом CD4-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл. У большинства из них имелись проявления СПИДа (пневмоцистная пневмония, криптококковый менингит, энцефалопатия, атипичная микобактериальная инфекция и цитомегаловирусный ретинит). Пациенты контрольной группы...

Бекетова Е.В., Быков С.А.