Фарматека №7 (260) / 2013
Опыт применения этанерцепта при раннем ювенильном анкилозирующем спондилоартрите
В статье представлен случай дебюта ювенильного анкилозирующего спондилоартрита, характеризующегося быстрым развитием асимметричного полиартикуряного суставного синдрома, сакроилеита, инвалидизации пациента, низким уровнем качества жизни ребенка и его семьи. Подавить активность патологического процесса удалось благодаря успешному применению растворимых рецепторов к фоктору некроза опухоли α – этанерцепта. У мальчика полностью восстановилась функция в пораженных суставах, значительно повысилось качество жизни. Фаза неактивной болезни на фоне лечения этанерцептом была зарегистрирована через 4 недели, ремиссии — на 7-м месяце лечения.
Ювенильные спондилоартриты – группа клинически и патогенетически сходных ревматических заболеваний детского возраста, включающая ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный псориатический артрит, реактивные (постэнтероколитические и урогенные) артриты, ассоциированные с НLА-В27, синдром Рейтера, энтеропатические артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (регионарный энтерит,язвенный колит) [1, 2].
Для ювенильных спондилоартритов характерны следующие особенности:
• преимущественная заболеваемость лиц мужского пола;
• особенности суставного синдрома, отличные от ревматоидного артрита по клинической характеристике, локализации и прогнозу;
• отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови;
• частое вовлечение в патологический процесс позвоночника;
• высокая частота носительства НLA-В27;
• тенденция к семейной агрегации по НLА-В27-ассоциированным заболеваниям [1, 2].
Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) – хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, сухожильносвязочного аппарата и позвоночника, начинающееся у детей до 16-летнего возраста и характеризующееся преимущественной заболеваемостью лиц мужского пола, тенденцией к семейной агрегации и ассоциацией с антигеном HLA-B27 [1].
Особенности клинической картины болезни у детей дают основание обсуждать ее нозологическую обособленность, подобно ювенильному ревматоидному артриту, четко отграниченному от ревматоидного артрита взрослых [1].
Точные данные о распространенности ювенильных спондилоартритов отсутствуют и базируются главным образом на математических расчетах. Наиболее удобной моделью таких расчетов является ЮАС. Если принять во внимание, что среди взрослых лиц белой расы манифестный анкилозирующий спондилоартрит (АС) встречается с частотой 2 : 1000 и выше, а среди всех случаев АС 15–30 % приходится на ювенильное начало, то распространенность ЮАС должна составлять от 0,03 до 0,06 % [3].
Ювенильным спондилоартритом заболевают 60–70 % детей в возрасте старше 10 лет, однако в редких случаях встречается раннее начало (до 7 лет), описан дебют ЮАС в 2–3-летнем возрасте. При ЮАС, как правило, поражаются крупные суставы нижних конечностей, пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы, илеосакральные сочленения, поясничный отдел позвоночника. Развиваются
энтезопатии – спонтанные боли или боли, появляющиеся при пальпации в местах прикрепления связок и сухожилий к костям. Среди 80 % детей выявляется положительный результат типирования HLA-B27, ревматоидный фактор при этом отсутствует. У 5–10 % пациентов развивается острый иридоциклит.
В детском и подростковом возрасте течение ЮАС относительно доброкачественное, преимущественно рецидивирующее. Характерны длительные ремиссии, продолжительность которых иногда достигает 8–12 лет. Однако по мере взросления ребенка течение заболевания приобретает хронический прогрессирующий характер – особенно за счет нарастания симптомов поражения осевого скелета и коксита, в долгосрочном аспекте ЮАС свойствен более тяжелый прогноз в сопоставлении с АС взрослых [2, 4].
При большой давности ЮАС, как правило, уже в старшем возрасте причиной развития инвалидизации может быть деструкция тазобедренных суставов, требующая эндопротезирования, либо анкилозирование межпозвонковых суставов шейного отдела позвоночника. Поражение глаз редко имеет неблагоприятное течение; аортит ухудшает прогноз и может быть причиной летального исхода, что случается крайне редко. На летальность при ЮАС влияет амилоидоз, в связи с этим особую важность приобретает своевременное и адекватное лечение активного воспалительного процесса [2].
Лечение АС остается сложной проблемой. Большинство лекарственных средств, называемых “базисными препаратами” и применяемых при ревматоидном артрите, для больных АС малоэффективны или эффективны только в отношении отдельных проявлений болезни.
В патогенезе спондилоартрита существенное место принадлежит дисбалансу про- и противовоспалительных цитокинов [5]. В каскаде провоспалительных цитокинов ключевое значение имеет фактор некроза опухоли a (ФНО-α), обладающий воспалительной и иммунорегуляторной активностью [6]. Он способствует деструкции суставных поверхностей, принимает активное участие в костном ремоделировании и развитии внутрисуставного остеолиза, активирует лмфоциты и пролиферацию фибробластов, стимулирует синтез простагландинов и матриксных металлопротеиназ, включая коллагеназу и простагландин Е2, активирует остеокласты, регулирует продукцию многих хемокинов. Этот цитокин повышает экспрессию клеточных молекул адгезии, участвующие в миграции лимфоцитов в зону воспаления, индуцирует синтез интерлейкина-6 (ИЛ-6) и ИЛ-8, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, интерферона γ и др. [7].
Признание важной роли ФНО-α в патогенезе ревматических болезней привело к разработке генно-
инженерных биологических препаратов – ингибиторов ФНО-α – моноклональных антител и растворимых рецепторов к цитокину.
Основным преимуществом “биологическо...
