Опыт применения генно-инженерных биологических препаратов в лечении ревматоидного артрита после тофацитиниба

Статья посвящена актуальной проблеме – изменению базисной терапии ревматоидного артрита при сохранении активности заболевания. Автор приводит собственные наблюдения, касающиеся ведения пациентов после прекращения терапии блокатором янус-киназы тофацитинибом. На основе четырех клинических примеров обсуждается выбор генно-инженерных биологических препаратов для лечения РА после завершения терапии тофацитинибом, назначенной вследствие неэффективности метотрексата.

Современные подходы к лечению ревматоидного артрита (РА) ориентируют ревматолога на достижение ремиссии заболевания или минимальной степени активности у длительно болеющих пациентов [1–3]. Инструментом для достижения данной цели служат стандартные и биологические базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) и Национальные рекомендации Ассоциации ревматологов России (АРР) в качестве препарата первой линии терапии РА называют мето-трексат (МТ), а при ограничениях к его применению – другие стандартные БПВП [4–6]. В случае сохранения активности РА ревматолог должен перейти к терапии второй линии – генно-инженерным биологическим препаратам (ГИБП) [4, 6]. При обновлении рекомендаций по лечению РА в 2016 г. эксперты EULAR в качестве таргетной терапии второй линии наряду с ГИБП указали блокатор янус-киназы 3 – тофацитиниб. В настоящее время продолжаются исследования с другими молекулами блокаторов янус-киназ [7, 8].

В условиях реальной клинической практики широкое назначение препаратов второй линии при сохранении активности РА ограничивается их высокой стоимостью. В Республике Карелия 90% больных РА получают в качестве основного базисного препарата МТ, однако по-прежнему отмечаются ошибки при назначении этого классического препарата ревматологами поликлиник. Так, часто стартовая доза МТ является низкой даже при исходно высокой активности РА. Такой подход, к сожалению, не позволяет в полной мере использовать возможности базисной монотерапии МТ, продемонстрированные в большом числе исследований [9–11]. В дальнейшем увеличение дозы МТ часто проводится в ненадлежащем темпе или ревматолог останавливается на недостаточной дозе. К сожалению, в настоящее время в наших условиях нет возможности перевести всех пациентов, плохо переносящих пероральные формы МТ и/или получающих дозу 15 мг/нед, на форму препарата для подкожного введения. Кроме того, ревматолог должен помнить, что и в условиях обеспечения терапией ГИБП больных, не отвечающих на монотерапию МТ, базисная терапия МТ должна продолжаться [10, 11].

В ревматологическом отделении ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» для больных с сохраняющейся на фоне проводимой стандартной терапии БПВП активностью РА решается вопрос о переходе на терапию второй линии. У наших пациентов с ревматическими заболеваниями, в т.ч. с РА, есть две возможности получать таргетную терапию: в рамках высокотехнологичной медицинской помощи на базе ревматологического отделения Республиканской больницы или при включении в рандомизированные клинические исследования (РКИ) в ее исследовательском центре. Так, несколько наших пациентов с сохраняющейся, несмотря на проводимую терапию МТ, активностью РА принимали участие в РКИ тофацитиниба, проводившихся компанией Пфайзер. Последние годы этого исследования были открытой фазой, т.е. все включенные больные получали терапию тофацитинибом до апреля 2016 г. При завершении РКИ пациенты вернулись к монотерапии МТ, однако удержать ремиссию удалось не во всех случаях. При попытке изменения базисной терапии нескольким больным не удалось увеличить дозу МТ и снизить активность РА из-за развития токсических эффектов препарата. Выбор дальнейшей тактики ведения этих пациентов представлен в виде клинических примеров.

Больная Н 1968 г.р. страдает серопозитивным РА с 1998 г., в дебюте болезни получала МТ в низкой дозе, допускала перерывы в лечении. Постоянная терапия МТ с июня 2003 г. в дозе 10 мг/нед, с сентября 2006 г. доза увеличена до 15 мг/нед. Неоднократно назначались короткие курсы глюкокортикоидной терапии (ГКТ) для подавления активности, но...

И.М. Марусенко